胰腺損傷治療試析論文

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1臨床資料

1.1一般資料本組48例，男36例，女12例；年齡13～62歲。致傷原因：撞擊傷28例,擠壓傷11例，刀刺傷9例。閉合性損傷39例，開放性損傷9例。合并其他臟器損傷31例，其中合并十二指腸損傷13例，肝損傷8例，脾損傷19例，血氣胸5例?？漳c破裂和腎挫裂傷各8例，顱內(nèi)血腫4例。其中1例合并4個臟器損傷。

1.2手術方法根據(jù)1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出的胰腺損傷分級方法［2］，Ⅰ～Ⅱ級19例，行清創(chuàng)引流；Ⅲ級14例，行遠側胰切除；Ⅳ級9例，其中5例行遠側胰及脾切除，3例行胰腺近側端縫閉、遠側端胰空腸Roux-en-Y吻合術，1例行胰管吻合術；Ⅴ級6例，2例行Whipple術,3例行十二指腸憩室化術，1例行胰十二指腸局部修補加膽囊、胃和十二指腸造瘺及引流術。

1.3結果治愈43例，術后發(fā)生胰瘺8例，腸瘺2例，腹腔感染9例，切口感染10例。死亡5例，死亡率10.4%。死亡原因：3例死于嚴重多發(fā)傷，2例死于胰瘺、腸瘺及嚴重腹腔感染。

2討論

2.1胰腺損傷的診斷（1）凡上腹部外傷尤其是鈍性撞擊傷均應想到有胰腺損傷的可能。本組病例都有明確的上腹部外傷史，上腹部有深壓痛，反跳痛較少，個別患者上腹壁有淤斑。因為胰腺位于腹膜后，診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術雖簡便易行，可重復操作，但陽性率低，不易獲得陽性結果，本組陽性率約為37%。嚴重創(chuàng)傷后，胰腺外分泌受到抑制，患者血、尿淀粉酶均升高，故在胰腺損傷的診斷中無特異性，只能作為協(xié)助診斷，本組的陽性率達81%。（2）影像學檢查，胰腺損傷的CT診斷率為71.4%［3］。胰周脂肪有利于CT獲得清晰掃描圖像，而B超則易受胃腸道氣體及腹壁脂肪厚度等因素干擾而顯示不清。因此，CT對胰腺損傷的診斷有較高價值，但難以確定有無主胰管損傷。ERCP對判斷主胰管破裂很有幫助，而且可安置內(nèi)支撐管用于治療，但危重患者不能耐受ERCP檢查。判斷主胰管損傷破裂有非常重要價值的檢查是磁共振胰膽管成像（MRCP），本檢查無創(chuàng)且時間短，但費用高。（3）剖腹探查，胰腺的解剖位置決定了90%胰腺損傷合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷［4］。我們體會術中如有下列情況，應認真探查胰腺以免延遲診斷，造成嚴重后果：①腹腔內(nèi)有壞死皂化斑；②后腹膜中央有血腫；③十二指腸旁膽汁染色及血腫；④腹腔內(nèi)有棕色液體，未查明原因；⑤橫結腸挫傷、橫結腸系膜根部或小腸系膜根部血腫。

2.2術式選擇胰腺損傷手術方式的選擇應根據(jù)損傷的部位、程度，是否有大胰管破裂，是否合并十二指腸及其他腹部內(nèi)臟損傷以及患者的全身狀態(tài)等因素而決定。不管采取何種術式，均以嚴密止血、切除失去生機的組織、充分的胰周引流、合理處理其他合并傷為原則。由于胰腺損傷僅為多發(fā)傷的一部分，患者傷情重，全身情況差，故應盡量避免復雜耗時的手術方式。本組19例Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷，行清創(chuàng)引流，引流管術后10天左右拔除，其中僅1例于術后第5天出現(xiàn)胰瘺，引流8周后自愈。對Ⅲ、Ⅳ級胰腺損傷，如損傷主要累及胰尾部，采用胰腺連同脾臟切除，胰頭側斷端縫合修補，術中無需刻意保脾或結扎胰管。此術式簡單易行，術后并發(fā)癥少。如損傷主要累及胰體部，應爭取采用胰頭側斷端縫合修補，胰體尾斷端胰空腸Roux-en-Y吻合。雖然行胰腺次全切除相對簡單，但切除過多可能導致胰腺內(nèi)分泌功能不足，尤其是對老年患者，本組1例老年患者（61歲）術后3個月出現(xiàn)明顯的胰腺內(nèi)分泌功能低下。對于單純、整齊的胰腺橫斷傷是否行胰腺吻合，筆者認為，胰管吻合修補技術難度大，發(fā)生胰瘺的可能性較大，一般不宜采用，本組有1例胰管吻合患者，術后發(fā)生胰瘺而死亡。伴十二指腸損傷的Ⅴ級胰腺損傷，處理較為困難。筆者認為十二指腸憩室化手術相對簡單，耗時少，手術創(chuàng)傷輕，是救治胰、十二指腸損傷之簡單、合理的術式。本組3例行十二指腸憩室化手術，皆痊愈出院。

【參考文獻】

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4BoffardKD，BrooksAJ.Pancreatictrauma-injuriestothepanareasandpancreaticduct.EurJSurg，2000，166（1）：4-12.

【關鍵詞】胰腺