心房顫動(dòng)分析論文

導(dǎo)語(yǔ)：心房顫動(dòng)分析論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展

房顫產(chǎn)生機(jī)制的研究，長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)之久，對(duì)其產(chǎn)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，目前已突破了多發(fā)性小波學(xué)說(shuō)，認(rèn)為房顫發(fā)生時(shí)多種節(jié)律并存，將發(fā)生機(jī)制細(xì)分為始動(dòng)、維持和終止幾方面。認(rèn)為房顫發(fā)生既有局灶觸發(fā)、局灶驅(qū)動(dòng)，也有主導(dǎo)轉(zhuǎn)子和維持房顫的高速電連接等多種因素參與。新近研究表明，多數(shù)患者的房顫是短陣的異位沖動(dòng)所誘發(fā)［4，5］。江洪等［6］通過(guò)射頻消融肺靜脈口部可隔離和消除異常電活動(dòng)而終止房顫，證實(shí)了起源于肺靜脈和腔靜脈（合稱大靜脈）肌袖快速電沖動(dòng)的觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)作用是房顫的主要發(fā)生機(jī)制之一的觀點(diǎn)［7，8］，特別是陣發(fā)性房顫尤其如此。同時(shí)發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)在房顫的作用較過(guò)去認(rèn)識(shí)不同，交感神經(jīng)張力增高同樣不可小視。Zimmermann［9，10］研究發(fā)現(xiàn)：交感神經(jīng)張力增高在房顫早期占優(yōu)勢(shì)。伍偉峰等［11］研究證實(shí)：房顫與心房的血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。房顫患者心房組織的血管緊張素Ⅱ受體1（AT1-R）和血管緊張素Ⅱ受體2（AT2-R）基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)表達(dá)發(fā)生變化，心房在房顫時(shí)AT1-RB表達(dá)下調(diào)而AT2-R表達(dá)上調(diào)。AT1-R的激活可引起心肌的肥厚和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的積聚，同時(shí)也能影響心房收縮。相反，AT2-R的激活則抑制增殖過(guò)程。揭示了房顫引起心房結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性改變，最后心房擴(kuò)大和心房傳輸功能喪失。王祥等［12］研究表明：心房顫動(dòng)時(shí)心房組織內(nèi)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK1、ERK2）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）表述與心房組織結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系。持續(xù)性房顫患者心房?jī)?nèi)ACE和ERK1、ERK2表達(dá)的增加可能有賴于心房組織ACE表達(dá)的增加，可能是房顫時(shí)心房纖維化的分子機(jī)制之一。黃明方等［13］研究表明：持續(xù)房顫的維持和難以轉(zhuǎn)復(fù)與心房間質(zhì)纖維化有關(guān)，心房纖維化是房顫發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)之一。心臟間質(zhì)成分約85%由Ⅰ型和Ⅲ型膠原構(gòu)成。研究表明，房顫患者心房組織膠原表達(dá)明顯增加。在房顫患者心房組織中Ⅰ型和Ⅲ型膠原和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β1、TGF-β2）基因表達(dá)異常，研究表明房顫患者心房組織中Ⅰ型和Ⅲ型膠原以及TGF-β1的mRNA表達(dá)增高，可能是心房纖維化并進(jìn)而發(fā)生房顫以及發(fā)生左房血栓形成和腦卒中的分子基礎(chǔ)之一。柯丹等［14］研究有相似的結(jié)論。在電重構(gòu)與房顫的關(guān)系方面也有重大突破。吳書林等［15］研究表明：心房肌細(xì)胞電生理重構(gòu)的重要離子基礎(chǔ)為房顫患者心房肌細(xì)胞L型鈣電流（ICa-L）和瞬間外向鉀電流（It01）密度顯著降低，超極化狀態(tài)下，內(nèi)向整流性鉀電流（IK1）密度增加，超速激活延遲整流性鉀電流（Ikur）和快速內(nèi)向鈉電流（INa）無(wú)顯著改變；房顫患者右心房心肌細(xì)胞ICa-L、It01、INa電壓依賴性激活―失活特征無(wú)改變。這一發(fā)現(xiàn)為尋找新型抗房顫藥物奠定了基礎(chǔ)，也將成為研究的另一熱點(diǎn)，為房顫的防治開辟新途徑。

2房顫防治策略的更新

房顫防治策略為：（1）針對(duì)房顫的病因或誘因治療；（2）節(jié)律控制；（3）心室率控制；（4）抗凝治療預(yù)防動(dòng)脈栓塞事件。過(guò)去我們十分重視節(jié)律控制，認(rèn)為節(jié)律控制優(yōu)點(diǎn)顯而易見。但長(zhǎng)期臨床研究發(fā)現(xiàn)，控制節(jié)律治療，很多人不能長(zhǎng)期維持竇性心律，以及治療中的負(fù)面效應(yīng)。迫使我們從新的角度思考，大量循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，改變了人們對(duì)房顫防治策略的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。近年發(fā)表的以AFFIRM試驗(yàn)為代表的多項(xiàng)比較顯示，總體上否定了傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，目前較廣泛接受了節(jié)律控制與心室率控制相當(dāng)?shù)母拍睿?］。AFFIRM試驗(yàn)的亞組分析，進(jìn)一步完善了上述觀點(diǎn)，指出了防治措施選擇，要因人而異。指出對(duì)于65歲以下和伴有心衰者，首選節(jié)律控制和維持竇性心律。指導(dǎo)性表示了給予初發(fā)房顫的患者一次復(fù)律機(jī)會(huì)。上述觀點(diǎn)為今后防治房顫具有指導(dǎo)意義。

3房顫治療的新進(jìn)展

房顫的治療過(guò)去用洋地黃減慢心室率為唯一的治療［16］。自20世紀(jì)50年代起，采用在洋地黃化基礎(chǔ)上（心率維持在80次／min左右）用奎尼丁轉(zhuǎn)律；60年代逐漸推廣了直流電復(fù)律，使不少需要立即復(fù)律的患者及時(shí)恢復(fù)了竇性心律，80年代起，用于房顫治療的藥物逐漸增多；90年代，強(qiáng)調(diào)房顫的抗凝治療，又試探著消融手術(shù)和起搏治療。企圖能根治房顫［17］。目前在國(guó)內(nèi)外許多心臟電生理中心，射頻導(dǎo)管消融大靜脈電隔離已成為治療陣發(fā)性房顫的常規(guī)方法［7，8，18，19］，控制房顫的有效率可以達(dá)到60%~90%，嚴(yán)重并發(fā)癥包括嚴(yán)重肺靜脈狹窄的發(fā)生率約為1%~5%［20］。應(yīng)用起搏器治療，主要用于預(yù)防陣發(fā)性房顫的發(fā)生。雖研究多年，但對(duì)于其效果仍存有較大爭(zhēng)議。目前對(duì)于適應(yīng)證較為一致的觀點(diǎn)包括［16］：（1）具有起搏器置入適應(yīng)證（如緩―速綜合征）的房顫者；（2）如果定置起搏器必須，應(yīng)首選心房（AAI）起搏；（3）右房雙部位起搏和雙房起搏預(yù)防房顫優(yōu)于右房單部位起搏；（4）不宜僅根據(jù)無(wú)癥狀的夜間心電圖顯示的長(zhǎng)間歇不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用起搏治療。另外，Bicard［21］研究顯示：?jiǎn)蜗啵∕P）脈沖波電擊轉(zhuǎn)復(fù)室顫的成功率為75%~94%；雙相（Bip）脈沖波電擊在轉(zhuǎn)復(fù)室顫為竇性心律中優(yōu)越于單相（MP）脈沖波電擊轉(zhuǎn)復(fù)。也許將在房顫治療中能應(yīng)用Bip得到相似的優(yōu)越性。牛凡［1］等已成功消融犬Bachm-ann束終止房顫。從上述非藥物治療房顫的新手段方面，我們已看到了新的前景，不久的將來(lái)可能會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于藥物方面，除傳統(tǒng)的藥物外，國(guó)外一些新研制的藥物逐漸應(yīng)用于我國(guó)臨床實(shí)踐，新進(jìn)問(wèn)世的純Ⅲ類新藥Dofetilide,可特異性阻滯快速激活的延緩整流鉀電流（Ikr）,而對(duì)其他鉀通道、鈣通道或β受體無(wú)作用，從而選擇性延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間（APD）和有效不應(yīng)期（ERP）。Dofetilide延長(zhǎng)心房ERP的作用是心室的2倍［22］。國(guó)外有四項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床檢驗(yàn)結(jié)果顯示［23］：Dofefilide有較高的轉(zhuǎn)竇性和維持竇性心律的作用，轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性的30%，維持竇性有效率為60%~70%左右，優(yōu)于胺碘酮、索他洛爾和安慰劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在防治心房纖維化方面已取得可喜的成績(jī)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究報(bào)道，在慢性持續(xù)性房顫患者復(fù)律后用伊貝沙坦與胺碘酮，比單用胺碘酮更好的維持竇性效果［15］。李建平等［24］應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑貝那普利治療房顫也得到相同效果。近年來(lái)預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的治療，是房顫治療的新課題，抗凝治療是現(xiàn)階段房顫治療中最重要的基礎(chǔ)之一。傳統(tǒng)應(yīng)用口服華法林抗凝對(duì)預(yù)防房顫血栓栓塞是有效的，為防止出血事件發(fā)生引入了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；研究發(fā)現(xiàn)INR在2.0~3.0出血率最低，抗凝效果最好；INR<1.6抗血栓效果明顯降低；INR>3.5時(shí)出血率增高。當(dāng)前公認(rèn)INR2.0~3.0為抗凝的合理指標(biāo)。對(duì)高齡患者宜在1.6~2.5［16］。近年國(guó)外新型口服直接凝血酶抑制劑Ximelagatran問(wèn)世。SPORTF試驗(yàn)觀察了該藥的安全性，最佳劑量，待結(jié)果發(fā)表，將開創(chuàng)房顫抗凝治療的新時(shí)代［16］。另外，經(jīng)皮左心耳封閉術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用于血栓預(yù)防，臨床已有成功的報(bào)道，隨著該技術(shù)不斷完善，將成為那些不能抗凝治療或不耐受抗凝治療患者的又一福音。

綜上所述，隨著對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制不斷深入研究及防治領(lǐng)域的重要進(jìn)展，根治房顫已不再是難以企及的夢(mèng)想。

【參考文獻(xiàn)】

1牛凡，黃從新，江洪，等.射頻消融Bachmann束對(duì)犬心房顫動(dòng)發(fā)生與維持的影響.中華心血管病雜志,2005,33（1）:86-87.

2Trialfibrillation:theFraminghamstudy.NEnglJMed,1982,306:1018-1022.

3LevysFactorsPredisposingtothedevelopmentofatrialfibrillation.PACE,1997,20:2670-2674.

4JaisP,ShahD,HaissaguerreM,etal.AtrialFibrillation:roleofarrhythmogenicfoci.JInternCardEletrophysiol,2000,（suppl）:29-37.

5ChenSA,TaiCT,YuWo,etal.Rightatrialfocclatrialfibrillation:electrophyiologiccharacteristicsandradiofrequencycatheterablution.JCardiovascElectrophysiol,1999,10:328-335.

6江洪,黃從新,唐其柱,等.肺靜脈異常電活動(dòng)引起持續(xù)心房顫動(dòng)的電生理特點(diǎn)和消融治療.中華心血管病雜志，2004，32（3）：211-216.

7JaisP,HaissaguerrM,shahDC,etal.Afocalsourceofatrealfibrillationtreatedbydiscreteradiofrequencyablation.Circulation,1997,95:572-576.

8HaisaguerreM,JaisP,shanDc,etal.Spontaneousinitiationofatrialfibrillationbyectopicbeatsoriginatinginthepuimonaryveins.NEnglJMed,1998,339:656-666.

9BettoniM,ZimmermannM.AutonomictoneVariationsfibrillation.Ciculation,2002,105:2753.

10許冬秀，樸晶燕，郭宏，等.陣發(fā)性房顫與自主神經(jīng)功能失衡及其臨床對(duì)策.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003,23（8）：496.

11伍偉峰，黃從新，劉唐威，等.心房顫動(dòng)患者心房組織血管緊張素Ⅱ受體表達(dá)的研究.中華心律失常學(xué)雜志，2002,6（4）:211-214.

12王祥，戴友平，揚(yáng)杪，等.心房顫動(dòng)心房組織內(nèi)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶表達(dá)的研究.中華心血管病雜志，2004,32（3）:207-210.

13黃明方，許春萱，胡錫衷，等.風(fēng)濕性心臟病房顫患者心房組織膠原及TGF-β基因表達(dá)改進(jìn)的研究.中華心血管病雜志，2004,32（3）:202-206.

14柯丹，許春萱，張建成，等.心房顫動(dòng)患者心房組織中明膠酶的基因表達(dá)及活性變化.中華心血管病雜志，2005,33:137-142.

15吳書林,薛玉梅,錢衛(wèi)民，等.心房顫動(dòng)患者心房肌細(xì)胞離子重塑及纈沙坦的干預(yù)研究.中華心血管病雜志，2004,32（3）:197-201.

16胡大一,馬長(zhǎng)生.心房顫動(dòng)治療的問(wèn)題與前景.中華心血管病雜志，2004,32（3）：193-194.

17蔣文平,朱俊,戚文航,等.如何對(duì)待心房顫動(dòng).中華心血管病雜志，2003,31（7）:483-486.

18馬長(zhǎng)生,劉興鵬,劉旭,等.陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療評(píng)價(jià).中華心血管病雜志,2002,30（4）：214-217.

19楊延宗,劉少穩(wěn),高連君,等.導(dǎo)管射頻消融進(jìn)行心房―肺和/或上腔靜脈電隔離治療陣發(fā)性心房顫動(dòng).中華心律失常學(xué)雜志，2003,7（5）：292-294.

20楊延宗,馬長(zhǎng)生,張澍,等.心房顫動(dòng)的肺靜脈和腔靜脈電隔離治療目前的認(rèn)識(shí)和建議.中華心律失常學(xué)雜志，2004,8（1）：5-9.

21SchneiderT,MartensPR,PaschenH,etal.Multicenter,randomized,controlledtrialof150-Jbiphasicshockscomparedwith200-to360-Jmonophasicshocksintheresucitationofout-of-hospitalcardiacarrestvictims.OptimizedResponsetoCardiacArrest（ORCA）Investigators.Circulation,2000,10,102（15）:1780-1787.

22PickoffAS,parisonoftheratedependenteffectsofdofetilideandibutilideinthenewbornheart.PacingClinElectrophysiol,2001,24（5）:816-823.

23陳萬(wàn)春,劉宗軍,金惠根.治療房顫的純Ⅲ類新藥：dofetilide.國(guó)外醫(yī)學(xué)・心血管疾病分冊(cè)，2002,29（1）:5-7.

24李建平,孫志剛,張薇,等.貝那普利在心房顫動(dòng)復(fù)律后維持竇性心律中的作用及其對(duì)左房功能的影響.中華心血管病雜志，2005,33（1）:102

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)