腹腔鏡膽囊切除術(shù)分析論文

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1資料來源

采用1995~2005年我市3所醫(yī)院8357例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的病例進行統(tǒng)計和分析。

2統(tǒng)計結(jié)果

本資料共統(tǒng)計8357例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹216例（表1），中轉(zhuǎn)手術(shù)率2.58%。中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因為膽道損傷28例（0.34%）；出血36例（0.43%），其中膽囊動脈出血34例，腸系膜血管出血2例；粘連63例（0.75%），其中膽囊三角粘連、解剖不清52例，有腹部手術(shù)史、腹腔嚴重粘連11例；急性膽囊炎、膽囊壁水腫增厚52例（0.62%）；膽漏6例（0.07%），4例為膽囊管鈦夾夾閉不全所致，2例為膽囊床迷走膽管滲漏；膽囊癌及瓷瓶樣膽囊9例（0.11%）；膽總管結(jié)石3例（0.04%）；Mirizzi綜合征11例（0.13%）；胃及腸管損傷5例（0.06%）；膈肌損傷1例（0.01%）；因氣腹不滿意無法完成手術(shù)2例（0.02%）。以上原因均為術(shù)中及再次手術(shù)證實。

表18357例LC中中轉(zhuǎn)手術(shù)原因（略）

3討論

3.1中轉(zhuǎn)開腹的種類LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的種類從時間上可分為即刻開腹和延期開腹。即刻開腹指手術(shù)當中因病變原因、技術(shù)原因或器械故障等必須立刻開腹的手術(shù)，常見原因有術(shù)中大出血、內(nèi)臟損傷、腹腔鏡下難以完成的病變等。延期開腹指手術(shù)后延期再開腹，常見原因有術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的膽管及內(nèi)臟損傷、術(shù)后出血、腹腔嚴重感染等。從中轉(zhuǎn)原因上可分為被迫性開腹（又稱疾病原因）、強迫性開腹（又稱技術(shù)性原因）。被迫性開腹常為術(shù)中難以完成的病變。強迫性開腹主要與技術(shù)有關(guān)，如術(shù)中大出血、損傷其他器官等。

3.2中轉(zhuǎn)開腹的原因本組統(tǒng)計216例中轉(zhuǎn)開腹的原因，分析如下。

3.2.1病變原因膽囊急慢性炎癥、膽囊周圍粘連及腹腔粘連使LC難以進行。本組統(tǒng)計有共115例，占53.2%。LC手術(shù)發(fā)展具有明顯的學習曲線規(guī)律，隨著完成病例的增加，適應證也逐漸放寬，本組統(tǒng)計結(jié)果顯示，中轉(zhuǎn)開腹的原因中，病變因素占有比例與手術(shù)適應證的擴大有著直接相關(guān)的關(guān)系。確有部分患者，由于膽囊炎癥反復發(fā)作，膽囊正常形態(tài)及解剖層次消失，膽囊三角冰凍樣纖維化，急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊三角解剖層次不清，膽囊管、膽囊動脈顯露困難，強行分離易發(fā)生損傷。故應果斷中轉(zhuǎn)開腹，不應為單純追求LC成功率而發(fā)生膽管損傷等并發(fā)癥。

3.2.2技術(shù)原因本組有74例因出血、膽管損傷、膽漏、胃及腸管損傷等原因而中轉(zhuǎn)開腹，占34.3%。手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血為LC手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。文獻報道為0.2%~1.3%［1］。本組統(tǒng)計結(jié)果與之相符。最常見的為損傷膽囊動脈，可出現(xiàn)在：（1）膽囊動脈的解剖變異。（2）膽囊三角解剖層次不清，難以區(qū)分膽囊動脈或粘連組織貿(mào)然切斷。（3）急性期膽囊和膽囊三角充血水腫，組織血管脆弱，分離時容易離斷出血。為避免出現(xiàn)手術(shù)中難以控制的大出血，筆者認為：（1）警惕膽囊動脈的解剖變異，分離膽囊三角時應首先切開膽囊壺腹的漿膜，緊貼壺腹進行解剖，三角區(qū)內(nèi)可疑血管者均夾閉后離斷。（2）分離膽囊三角時，疏松組織均以電凝后切斷，以免血管回縮后出血。膽管損傷為LC手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一。文獻報道為0.4%~0.7%［2］，本組統(tǒng)計結(jié)果為0.34%，這與術(shù)者的手術(shù)操作水平以及對膽管損傷的重視有關(guān)。常見有膽管橫斷傷、撕裂傷、鉗夾傷、燒灼傷。多為術(shù)者經(jīng)驗不足，不能正確辨認膽囊管、膽總管的解剖層次或盲目止血所致。

3.2.3合并其他疾病本組統(tǒng)計合并有膽囊癌及瓷瓶樣膽囊9例，膽總管結(jié)石3例，Mirizzi綜合征11例，共23例。手術(shù)前全面的檢查和手術(shù)中的仔細探查是避免出現(xiàn)類似情況的關(guān)鍵。

3.2.4其他原因因氣腹不滿意無法完成手術(shù)而中轉(zhuǎn)開腹2例。

3.3中轉(zhuǎn)開腹的指征目前多數(shù)學者主張放寬LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的指征和時機，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再手術(shù)率和手術(shù)死亡率。中轉(zhuǎn)開腹不應視為手術(shù)的失敗，而是保證手術(shù)效果和防止手術(shù)并發(fā)癥的補救措施。因此中轉(zhuǎn)開腹的指征應放寬，尤其在開展LC手術(shù)早期更應如此。筆者認為中轉(zhuǎn)開腹指征應包括：（1）膽囊急慢性炎癥、膽囊周圍粘連和膽囊三角充血水腫，或疑為膽囊癌。（2）有膽管損傷和其他臟器損傷。（3）難以控制的大出血。（4）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他臟器病變。（5）其他意外情況。

3.4中轉(zhuǎn)開腹的意義LC手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢是顯而易見的，但其本身的局限性也十分明顯。作為一種新興的外科手術(shù)方式，其手術(shù)方法與以往的膽囊切除術(shù)截然不同。因此，在手術(shù)中，從習慣的三維空間視覺轉(zhuǎn)為電視平面視覺，其學習及概念轉(zhuǎn)變必然有一個過程。手術(shù)者無法對預處理的病灶做觸診、牽引、壓迫、分離，即觸覺喪失效應。在處理復雜或緊急情況時其局限性越發(fā)明顯。因此，LC手術(shù)仍需以開腹手術(shù)作為后盾。在復雜的病變處理中，不顧LC手術(shù)的局限性而盲目追求微創(chuàng)效果，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，這就違反了LC手術(shù)的原則。一個優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)生，應該根據(jù)術(shù)中的具體情況及手術(shù)經(jīng)驗，在出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥之前就決定及時中轉(zhuǎn)開腹，這需要經(jīng)驗，更需要勇氣。對腹腔鏡外科醫(yī)生應具備的訓練，除技術(shù)上的學習，還要有心理上的培訓。正確對待LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的態(tài)度，是一個合格的腹腔鏡外科醫(yī)生應具備的基本素質(zhì)。

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的高低，雖然有不少因素在起作用，但主要有兩個方面，即病變因素和技術(shù)因素。對病變因素，要全面檢查和正確估計，盡量在手術(shù)前判斷明確有否LC手術(shù)指征；對技術(shù)因素，手術(shù)者應不斷提高技術(shù)水平，從而避免因本身認識上和實踐中的錯誤。降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率，有三個方面的建議：（1）重視腹腔鏡基本功的訓練。（2）正確掌握手術(shù)適應證。（3）提高術(shù)前診斷水平，正確判斷膽囊病變的嚴重程度，防止漏、誤診。

【參考文獻】

1周興立，陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥.中華普通外科雜志，1995，4（1）：58-59.

2李為明，蕭蔭祺，許紅兵，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的對比分析.腹部外科雜志，1995，8（1）：11-13

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)

【摘要】目的了解我國目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因。方法對1995~2005年我市3所醫(yī)院8357例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的病例進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果8357例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹216例，中轉(zhuǎn)手術(shù)率2.58%。中轉(zhuǎn)手術(shù)的主要原因為膽道損傷28例（0.34%）；出血36例（0.43%），其中膽囊動脈出血34例，腸系膜血管出血2例；粘連63例（0.75%），其中膽囊三角粘連、解剖不清52例，有腹部手術(shù)史、腹腔嚴重粘連11例；急性膽囊炎、膽囊壁水腫增厚52例（0.62%）；膽漏6例（0.07%），4例為膽囊管鈦夾夾閉不全所致，2例為膽囊床迷走膽管滲漏；膽囊癌及瓷瓶樣膽囊9例（0.11%）；膽總管結(jié)石3例（0.04%）；Mirizzi綜合征11例（0.13%）；胃及腸管損傷5例（0.06%）；膈肌損傷1例（0.01%）；因氣腹不滿意無法完成手術(shù)2例（0.02%）。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因依次為膽囊周圍粘連及腹腔粘連、膽道損傷及血管損傷。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹