病案質(zhì)量管理助推新醫(yī)改政策實(shí)施

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摘要：隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等形式多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步覆蓋我國(guó)各個(gè)階層，與之伴隨的是醫(yī)保患者對(duì)就診病案信息的利用率也不斷提高。培養(yǎng)高素質(zhì)和高學(xué)歷的現(xiàn)代管理人才、強(qiáng)化病案質(zhì)量控制管理和提升病案信息系統(tǒng)安全管理等措施是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，更是保障我國(guó)各項(xiàng)醫(yī)改政策有效落實(shí)的基礎(chǔ)。為此，本文探索了新醫(yī)改政策下，如何才能使醫(yī)院病案信息管理工作開(kāi)展得更加科學(xué)、規(guī)范、有效，從而更好地服務(wù)于社會(huì)，推動(dòng)醫(yī)療改革方案的實(shí)施。

關(guān)鍵詞：病案；質(zhì)量管理；新醫(yī)改政策；實(shí)施

病案信息是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行疾病治療過(guò)程中形成的各種檢查報(bào)告、影像學(xué)資料及用藥醫(yī)囑等信息匯聚成的集合體。它記錄著就診患者的所有病情和醫(yī)師給患者所做的檢查、治療等各方面的具體信息，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，病案信息在醫(yī)療、科研以及教學(xué)中發(fā)揮的作用是不可替代的，同時(shí)，不斷強(qiáng)化電子病案質(zhì)量控制將極大地促進(jìn)我國(guó)當(dāng)前新醫(yī)改政策的有效實(shí)施。科學(xué)、準(zhǔn)確、完善的病案管理信息將助推各級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理工作、提高科研教學(xué)水平、減少醫(yī)患矛盾并促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展[1-3]。現(xiàn)代化的電子病案管理與HIS等網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)正逐步應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理，同時(shí)隨著社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，患者對(duì)病案復(fù)印利用的需求也不斷增加，同時(shí)，對(duì)病案質(zhì)量的要求也不斷提高。

1強(qiáng)化病案質(zhì)量管理的重要性

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等形式多樣的惠民政策逐步覆蓋我國(guó)的各個(gè)領(lǐng)域，與之伴隨的是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者就診病案信息的利用也逐漸增多。孫麗等[4]通過(guò)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為，病案信息在臨床、科研、教學(xué)以及醫(yī)療保險(xiǎn)賠付等方面的利用率逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理方面應(yīng)不斷強(qiáng)化管理，改進(jìn)原有的病案管理模式，強(qiáng)化現(xiàn)代電子病案管理的基礎(chǔ)配置，不斷提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)電子病案信息管理的科學(xué)化和信息化。針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度的不斷改革，約95%以上的就診患者可以享受醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)的福利政策，電子病案信息管理不僅在醫(yī)療專業(yè)技術(shù)上有重要的參考價(jià)值，同時(shí)對(duì)層出不窮的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等工作，都具有重要的法律效力，不難看出，科學(xué)、及時(shí)、準(zhǔn)確的病案信息已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療改革新政策有效實(shí)施的堅(jiān)強(qiáng)基石[5]。

2當(dāng)前我國(guó)新醫(yī)保政策的實(shí)施及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案

信息管理現(xiàn)狀當(dāng)前我國(guó)新醫(yī)改政策實(shí)施細(xì)則明確規(guī)定：醫(yī)保病人入院治療必須符合相關(guān)規(guī)定方可，治療疾病所使用藥品盡可能選擇醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品。因此，各類醫(yī)保病人的首次病案記錄應(yīng)詳細(xì)描述患者本次住院的原因，滿足醫(yī)保人員入院的條件方可按醫(yī)保病人收入住院。醫(yī)保病人病情好轉(zhuǎn)后符合出院條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知患者及家屬，若患者或家屬拒絕出院且無(wú)正當(dāng)理由者，自通知之日起的一切費(fèi)用均由患者個(gè)人自行承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)通知者，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)保患者，主管醫(yī)生應(yīng)記錄病人的出院條件及應(yīng)出院時(shí)間，如病人不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用告知病人，并簽名以示負(fù)責(zé)。針對(duì)我國(guó)目前的醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病案信息的記錄和管理也提出了更高的要求，例如，對(duì)各類醫(yī)保病人需單獨(dú)進(jìn)行醫(yī)保病案信息記錄，在原有電子病案信息管理的基礎(chǔ)上，還要有相關(guān)的醫(yī)保信息的標(biāo)記，如醫(yī)保患者的類別、費(fèi)用的報(bào)銷比例和構(gòu)成情況、自付費(fèi)用的支付情況等，以便為患者的信息分析和后期醫(yī)保報(bào)銷工作打好相應(yīng)基礎(chǔ)[6]。電子病案信息質(zhì)量管理覆蓋整個(gè)病案管理工作的全部，只有狠抓病案質(zhì)量控制管理，才能為我國(guó)新醫(yī)改政策的有效實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)保障。

3強(qiáng)化電子病案信息質(zhì)量管理是推動(dòng)新醫(yī)改政策有效實(shí)施的關(guān)鍵

隨著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化、數(shù)字化醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS信息系統(tǒng)也得到臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛接受，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量管理工作的利用率得到了極大提升。雖然電子病案信息管理工作對(duì)臨床醫(yī)療水平和醫(yī)院綜合管理水平的提高起著極其重要的作用[7-8]，但是，電子病案信息系統(tǒng)存在的潛在受攻擊的安全性問(wèn)題，部分人員可以通過(guò)現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)手段對(duì)電子病案信息文件進(jìn)行刻意的修改或造假。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在保證電子病案管控系統(tǒng)科學(xué)、高效利用的基礎(chǔ)上，通過(guò)計(jì)算機(jī)防火墻和醫(yī)院保密管理制度等各種方法和手段來(lái)強(qiáng)化病案管理工作的安全措施，積極保障病案信息的安全、高效使用。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對(duì)病案管理科建立相關(guān)的信息安全保密制度，規(guī)范病案信息的調(diào)取和復(fù)印等工作流程，并配備視頻監(jiān)控、信息系統(tǒng)反跟蹤等現(xiàn)代高科技手段，確保病案信息管理系統(tǒng)的安全。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要通過(guò)各種方式對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行法律意識(shí)和職業(yè)道德方面的警示教育，同時(shí)，要不斷培養(yǎng)高素質(zhì)、高學(xué)歷的現(xiàn)代病案信息管理人才，以適應(yīng)新的發(fā)展要求，從而積極推動(dòng)我國(guó)新醫(yī)改政策的有效實(shí)施[9]。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種信息管理系統(tǒng)的發(fā)展已經(jīng)初具規(guī)模，二維碼掃描等技術(shù)也在不斷推進(jìn)病案管理信息化、技術(shù)化、現(xiàn)代化的發(fā)展步伐，同時(shí)，我國(guó)在人員年齡分布、疾病種類、醫(yī)保分類復(fù)雜多樣的情況下，也在逐步調(diào)整現(xiàn)有的醫(yī)保政策、報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例。為了進(jìn)一步簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高工作效率，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)跨地域、跨區(qū)域的異地直接報(bào)銷結(jié)算政策，因此，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量管理的各項(xiàng)工作將會(huì)提出更高標(biāo)準(zhǔn)，如患者基本信息錄入的準(zhǔn)確率、主要疾病診斷的正確率、選擇主要手術(shù)操作過(guò)程的合格率、問(wèn)題病案的缺陷率和返修率都將要求高度準(zhǔn)確和規(guī)范，只有嚴(yán)格、規(guī)范地完成病案管理的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，才能真正實(shí)現(xiàn)我國(guó)各項(xiàng)醫(yī)改政策的快速推進(jìn)，滿足居民的健康需求，更好地服務(wù)人民。李超等[10]通過(guò)采用SAS軟件分析方法，對(duì)15個(gè)臨床科室的病案缺陷率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)匯總，對(duì)影響電子病案系統(tǒng)的各項(xiàng)因素和原因進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，新醫(yī)師和進(jìn)修生的病案書寫參與、醫(yī)師未在紙質(zhì)病案上及時(shí)簽字、病案質(zhì)控醫(yī)師水平不足等對(duì)電子病案質(zhì)量的優(yōu)劣起到了決定性的作用。作為一家承擔(dān)科研教學(xué)工作的附屬醫(yī)院，各病區(qū)、科室每年都有很多進(jìn)修醫(yī)師或者醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生參與臨床病案的書寫工作，由于這些進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生對(duì)病案書寫知識(shí)的缺乏，對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容、主要手術(shù)診斷及手術(shù)主要操作等相關(guān)內(nèi)容的書寫要求不熟悉，因而，往往造成主要手術(shù)診斷或主要手術(shù)操作過(guò)程的選擇錯(cuò)誤，病案首頁(yè)內(nèi)容缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填等情況的發(fā)生率明顯升高，最終將導(dǎo)致醫(yī)院病案缺陷率和病案返修率等指標(biāo)的明顯升高。因此，加強(qiáng)現(xiàn)有的病案質(zhì)量管理措施、優(yōu)化病案質(zhì)量考核管理辦法以及強(qiáng)化新型的電子病案信息系統(tǒng)化建設(shè)工作尤為重要，只有通過(guò)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員病案錄入、書寫等內(nèi)容的培訓(xùn)、強(qiáng)化病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲考核管理措施以及不斷優(yōu)化新型病案信息化建設(shè)工作才能真正促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息工作的改善。病案信息質(zhì)量的不斷提高將有助于醫(yī)療質(zhì)量的提升，以及醫(yī)療制度的不斷完善，從而有效緩解各種醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)病案質(zhì)量管理工作的認(rèn)可和積極關(guān)注，也是有效促進(jìn)病案管理工作不斷提升的關(guān)鍵因素。目前，PDCA循環(huán)管理模式在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和病案信息管理工作中正發(fā)揮著巨大的推動(dòng)作用，尤其在病案信息的管理方面，作用更加明顯突出。李麒麟[12]通過(guò)對(duì)某醫(yī)院的7個(gè)科室325份病案信息的探究后認(rèn)為，科學(xué)有效地實(shí)施病案信息質(zhì)量控制管理活動(dòng)，可以有效提升病案質(zhì)量的級(jí)別，同時(shí)，可以極大地促進(jìn)臨床科室對(duì)病案信息的有效利用，從而促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研、教學(xué)和臨床治療工作的有序開(kāi)展。不難看出，病案信息管理工作的不斷改進(jìn)和完善，也將會(huì)促進(jìn)新醫(yī)保政策工作的有效落實(shí)。

4不斷完善電子病案信息質(zhì)量，積極通過(guò)大數(shù)據(jù)

分析等各種創(chuàng)新方式，推動(dòng)新醫(yī)改政策的有序改進(jìn)隨著當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS等網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的不斷引進(jìn)，各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)記錄、分析、匯總軟件也不斷地被開(kāi)發(fā)應(yīng)用。目前，對(duì)于一些符合相關(guān)疾病但未收入臨床路徑的病種，在用藥、耗材、內(nèi)植物等方面可以進(jìn)行病案采集的大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)生、患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)給出及時(shí)預(yù)警，從而最大限度地避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)，保證治療過(guò)程的科學(xué)性和規(guī)范性。對(duì)于數(shù)據(jù)分析后存在違規(guī)、不合理用藥等行為的醫(yī)護(hù)工作人員要及時(shí)給予合理治療的相關(guān)內(nèi)容鏈接以及相關(guān)處罰規(guī)定，避免醫(yī)保資金的濫用，對(duì)于不按規(guī)定執(zhí)行，多次出現(xiàn)預(yù)警提示的醫(yī)師要進(jìn)行必要的約談，并采取相應(yīng)的處罰措施。只有不斷完善電子病案信息質(zhì)量，充分利用病案信息大數(shù)據(jù)分析比對(duì)的創(chuàng)新方式，才能真正促進(jìn)醫(yī)改政策的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)保政策的有效實(shí)施。趙靜[13]通過(guò)電子病案質(zhì)控工作存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施的分析，對(duì)加強(qiáng)電子病案信息化建設(shè)給與了肯定，同時(shí)，極大地促進(jìn)了我國(guó)新型醫(yī)改政策的穩(wěn)步推進(jìn)。面對(duì)我國(guó)目前各項(xiàng)新醫(yī)改政策的不斷實(shí)施，國(guó)家和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病案信息的利用率也在逐步提高，如何規(guī)范、強(qiáng)化電子病案信息的管理，確保患者信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及病案管理系統(tǒng)的安全可靠性，成為我國(guó)新醫(yī)改政策有效落實(shí)的關(guān)鍵[14-15]。因此，只有在各種科學(xué)管理制度的有效落實(shí)和醫(yī)院相關(guān)主要領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)注下，各種創(chuàng)新技術(shù)的推動(dòng)下，才能使病案信息管理工作的質(zhì)量提高到一個(gè)新的水平，繼而保證我國(guó)各項(xiàng)新醫(yī)保惠民政策的真正落實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]施燕群.病案信息管理在醫(yī)療改革中的價(jià)值體現(xiàn)[J].蘭臺(tái)世界,2010,25(s2):93.

[2]胡宏艷,李小明.病案信息質(zhì)量管理和利用[J].蘭臺(tái)世界,2011,26(s1):89.

[3]鄭桂華,周旭文,鄭烈輝,等.淺談病案管理在臨床信息服務(wù)中的互補(bǔ)作用[J].臨床心身疾病雜志,2016,22(s1):165.

[4]孫麗,陳麗娟,梁力中,等.新醫(yī)改背景下病案信息的利用與管理[J].中國(guó)病案,2016,17(3):4-6.

[5]陳浩,陳學(xué)濤,周來(lái)新,等.加強(qiáng)臨床病案規(guī)范化建設(shè)提升醫(yī)院臨床研究水平[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(25):3580-3581.

[6]李琴.強(qiáng)化病案管理以適應(yīng)醫(yī)保制度的改革[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2014,23(8):440.

[7]管健,商向明.如何加強(qiáng)病案電子化管理[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2014,14(23):186-187.

[8]達(dá)娃.試論如何加強(qiáng)病案電子化管理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(65):211.

[9]王瑩,劉克新.環(huán)節(jié)中的病案質(zhì)量監(jiān)控與干預(yù)[J].中國(guó)病案,2015,16(4):21-23.

[10]李超,蓋媛媛,竇婧婧,等.實(shí)施電子病案系統(tǒng)對(duì)病案質(zhì)量的影響及原因分析[J].中國(guó)病案,2013,14(11):17-19.

[11]張文麗,藍(lán)田.應(yīng)用電子病歷提升病案管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2011,18(6):655-656.

[12]李麒麟.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果探究[J].辦公室業(yè)務(wù),2016,25(11):72-73.

[13]趙靜.電子病案質(zhì)控存在問(wèn)題分析及改進(jìn)措施[J].中國(guó)藥物與臨床,2018,18(2):291-292.

[14]杜靜,高健,張菊芬,等.電子病案在醫(yī)院病案服務(wù)利用中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2015,10(1):102-104.

[15]孟巖,靳萍,李?yuàn)檴?等.基于CA簽章的可信電子病案無(wú)紙化建設(shè)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2017,12(6):107-109.

作者:蘇仁娜 單位:內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案管理科