質量改進模式對文件書寫的影響

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執行階段(D)建立由護士長擔任質控組長，2名主管護師為質控小組長，將病區分成5個責任組，每組設立護理組長1名，組員3～4名，全員參加的護理文件書寫持續質量改進小組，將計劃分層次、分重點具體落實，求得最佳的組織運轉。每個責任組負責15～20張床(CCU病房5張病床獨立1組)，每個組員負責4～5個患者，要求每個組員對負責病人的護理文件每天查看，記錄存在的缺陷，及時改正，杜絕再犯同樣的錯誤;每個護士每次書寫前應閱讀、檢查上一班護士的記錄，每次簽名前再次核對護理記錄，無誤后再簽名;護理組長每天下午檢查本組的護理文件，將存在的缺陷記錄在質控本上，提醒、督促組員及時、正確修改;質控小組長每周2次抽查各個責任組的護理文件，并定期檢查護理組長的質控本及措施落實情況，并對尚未解決的問題提出整改意見;護士長發揮領導作用，協調護理部對病區合理配備各層級的護理人員，按2∶4∶8的比例對病區進行主管護師、護師、護士的層級搭配調整。1名護師與2名護士以“結對子”的形式互助，“結對子”的護士互相監督、提醒、切磋護理文件書寫;高年資護士在工作中起帶頭作用，帶好低年資護士，經常檢查、分析低年資護士護理文件書寫中的缺陷，并給予指出及糾正。每月底開展護理安全教育，對本月護理文件檢查中發現的缺陷進行講評、分析，開展護理文件終末質量評比及書寫競賽，評選優秀病歷個案獎及個人進步獎，并給與精神、物質獎勵。質量檢查階段(C)考核評定計劃的執行情況，對照實施計劃前后的變化，檢查主要問題是否得到解決，是否收到預期效果。總結處理階段(A)總結檢查的結果，優化相應的制度和標準、鞏固與提高已取得的成效。護士長組織病區護理人員每月展開護理質量分析討論會，對本月護理文件書寫存在的缺陷進行討論、分析、總結，肯定改進后的優點，確定下一步需要改進的問題，制定下一個月質量改進的目標與措施，保證CQI模式的順利實施。由病區護士長及CQI小組長，根據福建省三級綜合醫院住院病歷護理文書質量考核標準，結合本院護理文書書寫質量評價標準，對護理文件(主要內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、醫囑執行單、一般護理記錄單、危重患者護理記錄、手術護理記錄單)分別進行評分，總分100分;其中體溫單、執行醫囑各占20%，護理記錄單占50%，手術護理記錄占10%。因心內科只有介入手術無外科手術，評分標準以90分為滿分，計算方法:(90分減去扣分部分)÷90×100%=實際得分，將病歷總體質量分為甲、乙、丙3個等級:得分85分以上為甲級病歷;84．9～70分為乙級;69．9分以下為丙級。當代護士2013年3月中旬刊•173•1．4統計學方法統計學分析應用SPSS17．0統計軟件包。計量資料首先進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，呈正態分布的描述均采用均數±標準差(x±s)。組間比較計量資料呈正態分布且方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0．05認為差異有統計學意義，以P＜0．01認為差異有顯著統計學意義。

持續護理質量改進是所有醫護人員持續努力滿足患者對服務質量的需求。質量管理的各種辦法，歸根到底是要建立一套持續改進的機制，不斷發現問題、解決問題，增強滿足顧客要求的能力，從而持續獲得顧客的信任和滿意［3］;持續質量改進是實施質量管理的核心內容和關鍵點，其效果在于“突破”，在工作中不斷發現問題，解決問題，并及時分析、評價、反饋、提出改進措施及制定下一步目標，循環復循環地質量管理，以達到預期目標。CQI模式強調病區全體護士參與質量控制，使護理文件書寫質量循環上升由表2可看出，實施CQI模式后，體溫單各評分項目明顯優于實施前，這是由于病區成立CQI小組，針對實施前體溫單存在的缺陷，制定改進措施及目標，組織病區全體護理人員規范培訓體溫單的基本要求、眉欄記錄、40～42℃之間的記錄、體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制、底欄記錄;全員參與能體現護士的主人翁精神，提高護士工作的積極性，培養護士實事求是的工作作風及責任心，使護理人員在工作中互相監督、提醒，能有效地杜絕體溫單各項目的缺陷，提高體溫單各項目的質量(P＜0．01)。CQI模式強調“預防為主”的管理思想由表2可以看出，實施CQI模式后，執行醫囑各評分項目明顯優于實施前，這是由于CQI模式強調“預防為主”的管理思想，嚴格執行各項工作制度，從“預防為主”的角度出發，要求護士在工作中找問題，而不是讓問題出現后改進，是消除安全隱患，維護護理人員的合法權益的關鍵;針對實施前執行醫囑存在的缺陷，制定改進措施及目標，組織護士規范培訓執行醫囑的書寫要求及《醫療事故處理條例》、法律相關知識培訓，提高護理人員的法律意識，從醫療糾紛舉證倒置的重要作用中，提高自我保護意識，使護理人員認識護士簽名的重要性，能有效地杜絕執行醫囑缺漏、不及時、不規范、執行醫囑后護士漏簽名、簽名潦草、皮試記錄不正確、漏記錄、執行取消醫囑不規范、醫囑漏查對的現象(P＜0．01)。但是，由于實施時間較短，部分護士法律意識薄弱，責任心不強，執行醫囑仍存在部分缺陷，如執行轉科、遷床醫囑時長、短醫囑單眉欄漏遷，執行單記錄內容不完整、藥物劑量不正確等現象(P＞0．05)，病區期望在今后的工作中通過CQI模式不斷改進，進一步提高執行醫囑質量。CQI模式要求護理人員將質量意識貫穿于護理文件書寫的全過程由表2可以看出，實施CQI模式后，護理記錄書寫質量明顯優于實施前，這是由于CQI模式是一種不間斷的活動過程，只有起點沒有終點，只有不斷進取，不斷創新，才能提高護理文件書寫的質量;CQI小組針對實施前護理記錄單存在的缺陷，制定改進措施及目標，組織護士進行一般患者護理記錄、危重患者護理記錄書寫的具體要求及理論知識、多領域知識的規范化培訓，加強《醫療事故處理條例》及法律相關知識培訓，提高護理人員的法律意識，從醫療糾紛舉證倒置的重要作用中，提高自我保護意識，使護理人員認識護士簽名的重要性。實施CQI模式后，護理記錄單第1、2、3、4、5、7、9、10、11、12、13、14項目的質量明顯優于實施前(P＜0．01)。但是，由于實施時間較短，心血管疾病專科性強、病情復雜，變化迅速，急、危、重癥患者多，病區收治的患者及介入手術多，護理人員配置不足，部分護士責任心不強，工作疏漏，護理記錄單仍存在部分缺陷，如入院、轉入、轉出(時間、轉往科室)、出院記錄不清楚、只記錄遵醫囑轉科，沒記錄詳細病情及轉科原因;病重、病危、一級患者病情記錄不詳細，未記錄送介入室或送介入室前沒測量、記錄生命體征，術后未記錄生命體征、傷口情況、體位、用藥及術后醫囑執行情況等(P＞0．05)，在今后的工作中CQI小組將重點監控改進不理想的部分，以期達到考核標準。持續質量改進是現代護理質量管理的精髓與核心由表3可以看出，實施CQI模式后，病區護理文件書寫總體質量明顯優于實施前，這是由于持續質量改進是實施質量管理的核心內容和關鍵點，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論;領導者的重視與支持是CQI模式得以順利實施的關鍵，全員參與是CQI得以順利實施的保證。護士長發揮領導作用原則，協調護理部對病區合理配備各層級的護理人員;CQI模式要求培養護士的責任心和慎獨精神，強調護士將健康教育貫穿于護理記錄中，由此增加了護患之間的溝通，體現了以患者為中心的原則，有效提高患者對護理工作的滿意度;培養護士實事求是的工作作風，是保證護理記錄的內容能作為法律依據的關鍵［4］，是消除安全隱患、維護護理人員的合法權益的關鍵;護理人員通過多學習、多觀察、多詢問、多思考、多實踐，注重多領域知識的培訓，增加自己的臨床經驗積累，能提高護理記錄水平［5］，提高護理文件書寫總體質量(P＜0．01)。

護理文書是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的完整記錄，具有連續性、系統性、易受多種因素影響［6］;心血管疾病專科性強，病情復雜，變化迅速，急、危、重癥患者多，加大了護理文件書寫的難度。質量管理的各種辦法，歸根到底是要建立一套持續改進的機制，不斷發現問題、解決問題，增強滿足顧客要求的能力，從而持續地獲得顧客的信任和滿意［3］。CQI模式按照計劃(P)、執行(D)、質量檢查(C)、總結處理(A)的科學程序對護理文件進行質量控制，加強護理文件書寫規范化培訓及法律相關知識培訓，通過“結對子”互動，完善獎懲機制，緊緊抓住護理記錄形成過程這一關鍵環節，及時評價、反饋、提出改進措施，循環復循環進行，有利于提高護理人員專業水平及護理文件書寫質量;CQI模式強調的是不間斷地進行質量改進活動，優化相應的制定和標準，鞏固、提高取得的成果，不斷改進質量考核標準，有利于對工作中尚存在的問題持續改進。

本文作者：紀美娥張旋工作單位：福建醫科大學附屬泉州市第一醫院