基層醫院PIVAS質量管理論文

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1基層醫院與大型綜合性醫院pivas建設方面的差距

我國在PIVAS建設方面已積累了不少經驗，在選址、設計和硬件設施等方面各醫院差距不大。如今有不少基層醫院已經建成或正籌建PIVAS，但基層醫院與大型綜合性醫院相比在PIVAS建設方面還存在一定的差距，主要表現在以下幾方面：

1.1人員配備

基層醫院藥學發展相對比較緩慢，藥學人員占醫院專業技術人員比例少，在建設PIVAS時，相應配備的藥學人員也少，只能進行審方和成品輸液核對工作，其余工作比如排藥、藥品配制等，需由護士完成。而大型綜合性醫院藥學人員配備相對較多，而且容易招錄合適的藥學人才，只是在PIVAS建設之初有少量護士參與靜脈藥物配制工作，但很快就會逐步被藥師取代。目前我國很多大型綜合性醫院PIVAS已完全由藥師完成靜脈藥物集中調配。而基層醫院PIVAS可能會在相當長的時間內需要護士參與配制工作。目前我院PIVAS配備了8名藥師和31名護士，這就意味著許多重要的工作也需要由護士完成，比如排藥、藥品配制等，因此，藥師將承擔更多的責任。

1.2藥學專業知識

大多數基層醫院專業技術人員學歷偏低，尤其是藥學人員和護理人員，大多可能都是專科畢業，甚至還有中專畢業，本科以上學歷人員非常匱乏。比如我院PIVAS藥學人員本科以上學歷的僅有5人，其余均為專科或中專畢業。而大型綜合性醫院藥學和護理專業技術人員學歷高，大多是本科以上，甚至有的還有較多的碩士或博士生。基層醫院PIVAS技術人員藥學專業知識相對落后于大型綜合性醫院。因此，基層醫院靜脈用藥合理性控制水平可能不如大型綜合性醫院。

1.3藥物配制技術

基層醫院護理人員學歷及職稱均比較低，有豐富靜脈藥物配制經驗的護士少，臨床科室也不愿將經驗豐富的護士送至PIVAS。因此，在PIVAS工作的護士絕大部分工作經驗不足，比如我院PIVAS的護士大多參加工作的時間短，甚至還有的剛參加工作，因此，在靜脈藥物配制能力和配制速度方面，需要熟悉和成長的時間更長。

2全過程規范化質量管理

基于基層醫院與大型綜合性醫院在上述各方面的差距，我中心結合實際情況和PIVAS管理要求，在全過程規范化質量管理中主要采取了以下質量控制措施：

2.1靜脈用藥集中配置質量控制的關鍵環節

靜脈藥物集中配置主要包括審方、輸液標簽打印、排藥、配制、成品輸液核對、成品輸液掃描及裝箱等。這是連續的流水線工作，任何一個環節出現差錯都可能引起差錯事故的發生。因此，靜脈用藥集中配置是PIVAS質量控制的關鍵環節。2.1.1審方過程審方藥師由經驗豐富的藥師組成，在醫囑審核時如發現不合理醫囑或不規范醫囑應及時與處方醫師溝通，建議其修改醫囑，并在不合理用藥干預登記表上登記。每月對不合理用藥情況進行匯總分析，對少見的、嚴重的不合理用藥組織審方藥師進行學習。在建立PIVAS之初，所有審方藥師共用一本不合理用藥登記本，經過一段時間的運行，我科發現部分審方藥師不愿進行不合理用藥干預，相關內容登記較少。為了加強審方管理，我科要求審方藥師每人使用一本不合理用藥干預登記本，每月對審方藥師的不合理用藥干預情況進行統計。對審方工作表現優秀的給予獎勵，對審方工作表現差、尤其是不進行不合理用藥干預的審方藥師給予處罰。由此對不合理用藥逐步加強了重視并減少其發生次數。2.1.2輸液標簽管理輸液標簽是排藥、藥品配制和患者用藥的依據，其正確性是保障患者正確用藥的前提。在加強輸液標簽管理之前，經常發生輸液標簽丟失的現象，存在嚴重的安全性隱患。為加強輸液標簽管理，我科實行輸液標簽交接制度，打印人員與排藥人員在交接輸液標簽時均需簽字確認。同時，其他工作環節發生標簽丟失均視為差錯進行登記。2.1.3排藥過程排藥工作量大，故是最容易出現差錯的環節。因此，我科嚴格要求遵守排藥操作規程，排藥時按科室、批次、同種藥品進行排藥和進倉，嚴格執行審核制度和抽查制度。每天安排質控員對排藥工作進行巡查，巡查內容包括排藥差錯、簽章、批次錯誤等，凡發現錯誤者予以記錄。同時，排藥人員在排藥時對審方人員審核醫囑合理性進行監督，凡發現審方人員未審出的不合理用藥，則予以告知和記錄。2.1.4配制過程靜脈用藥實行集中配置，配制工作量繁重，既是個體獨立性工作，又是團隊合作工作，風險比較大。因此，加強配制過程質量控制至關重要。由于每組藥品配制是由配制人員單獨完成，我科對配制人員進行了慎獨精神培養[3]。同時，要求配制人員嚴格按照操作規程正確使用水平層流操作臺和生物安全柜，嚴格遵守配制操作規程、規范藥物配制方法。另外，在配制間設置了配制質控員，在藥品集中配制時對配制過程進行巡查，凡發現排藥差錯、配制差錯或其他異常現象均予以記錄。2.1.5成品輸液核對、掃描及裝箱核對成品輸液時應嚴格按照操作規程進行，該環節建有差錯登記本，凡發現配制差錯、批次差錯或簽章不清楚均予以記錄。成品輸液經核對藥師審核后在PIVAS系統中進行掃描從而對成品輸液進行準確分科。系統掃描時要求對10組成品進行包裝并整齊排列，不足10組的在包裝袋上注明組數，以便臨床科室清點。包裝好的成品輸液裝箱后需再次清點，成品輸液組數與成品輸液交接單和科室床位批次組數表記錄組數相同者方可上鎖外送，否則應立即查明原因。該環節建有差錯登記本，凡出現成品輸液組數不正確、裝箱錯誤、包裝錯誤等均予以記錄。

2.2加強藥學人員無菌技術和靜脈用藥混合加藥配制工作的培訓和實踐

PIVAS中多數藥學人員目前不熟悉無菌技術和靜脈用藥混合加藥配制，因此，要求每名藥學人員輪轉進配制間學習靜脈用藥混合加藥配制技術。這樣藥學人員不但可以學會靜脈藥物配制理論及技術，還能增強藥師與護士之間的溝通，增進工作協調性。

2.3加強科內業務學習，不斷提高藥學基本知識

由于我院PIVAS藥學人員學歷、職稱偏低，審方能力不如大型綜合性醫院相關人員。為了提高專業技術人員的藥學基本知識，充分發揮藥師特長，不斷提高醫院合理用藥水平，我科采取了多樣化的培訓和學習模式。除了每月開展2次科內講座外，我科在審方組實行“每周一藥”學習模式并取得了良好的效果。“每周一藥”重點學習高危藥品、新藥與審方過程中新發現的、常見的不合理用藥等。每位藥師都要參與“每周一藥”的授課，重點介紹藥品說明書中記載的適應證、用法用量、配伍禁忌和注意事項等。講課的形式也是多種多樣，比如討論、PPT授課或在審方組QQ群發學習資料。審方藥師經過科內培訓和“每周一藥”學習培訓后，逐步積累了較多的藥學知識，對我院常見不合理用藥更加熟悉，提高了整個團隊的審方能力，醫院靜脈用藥合理應用水平也相應提高。

2.4加強配制組配制能力的鍛煉

由于我院PIVAS相關人員靜脈用藥配制經驗不足，因此，我中心采取了以少數經驗豐富的護士帶教低年資、工作經驗不足的護士的方法；同時，實行了由每位護士參與的實名制的工作能力（包括配制速度在內）評分，并且對工作能力評分結果進行通報，由此逐步提高了配制組配制操作的規范性和配制速度。

2.5充分發揮各崗位質控員的監督檢查作用

我院PIVAS在靜脈藥物集中配置重要環節設置了質控員或管理員，如院感質控員、審方核對質控員、配置質控員、儀器設備管理員等，以上人員均由責任心和工作能力強的人員擔任。這些質控員或管理員在工作中不但擔任技術指導工作，還要定期巡查各自負責的工作，對存在的問題予以記錄和報告。這有利于及時發現各環節存在的安全隱患，做到提前干預，減少或避免差錯事故的發生。

3建立健全質量管理制度，加強科內質量管理

由于我院PIVAS與大型綜合性醫院相比存在一定的差距，因此，采取了相應的質量控制措施以彌補這些差距。但是，實際工作中仍發現有不符合要求的情況發生，比如審方藥師對常見不合理用藥未審出、未嚴格執行輸液標交接制度、質控員沒有嚴格執行巡查制度等。針對以上存在的問題，建立了科內質量管理制度，每月開展質量管理活動，對中心所有的工作進行檢查，包括各崗位質控員的巡查工作、審方工作、排藥和藥品配制等。質量管理檢查結束后及時對檢查情況進行總結分析，對存在的缺陷要求及時整改。此外，我科每月初召開質量管理會議，對上月質量管理情況進行通報，通報內容包括：（1）質量管理檢查情況以及質量缺陷整改情況；（2）質量控制情況，包括各種內部差錯和出門差錯發生情況。同時，對嚴重影響靜脈藥物集中配置質量的問題提出解決方案。

4全過程規范化質量管理對我院PIVAS工作質量的影響

雖然我院PIVAS與大型綜合性醫院相比存在一定的差距，但通過加強各環節的質量控制，使科室工作質量不斷得以提高。我院PIVAS于2013年9月開始承擔全院絕大部分臨床科室長期靜脈用藥醫囑的集中配置，于2014年1月開始推行全過程規范化質量管理，2014年2月質量管理體系基本建成。因此，我們將2013年10月至2014年7月我院PIVAS工作質量情況總結如下：

4.1全過程規范化質量管理對長期靜脈配置合理用藥水平的影響

PIVAS建立之初，由于審方藥師審方能力不足，有的審方藥師不愿進行臨床干預，加之缺乏有效的監督機制，使得藥師特長未能充分發揮，不合理用藥臨床干預效果較差。通過多種形式的培訓后藥師審方能力不斷提高，同時建立審方工作的巡查機制和排藥過程的有效監督機制，審方藥師凡發現不合理用藥及時與醫師溝通并予以記錄，使我院不合理靜脈用藥現象逐漸減少。2013年11月至2014年7月我院長期靜脈用藥醫囑不合理情況見表1（表中發生率以每月不合理用藥例數與月配置量之比計算）。

4.2全過程規范化質量管理對PIVAS內部差錯的影響

質量管理全面推行之前，由于缺乏有效的監督機制，有部分員工存在責任心不強、工作散漫的現象，導致各種內部差錯發生率較高。推行全過程規范化質量管理以后，各種內部差錯明顯減少，靜脈藥物集中配置質量不斷提高。2013年10月至2014年7月我院PIVAS內部差錯發生情況見表2（表中發生率以每月差錯次數與月配制量之比計算；配制差錯還包含配制后漏液情況）。

4.3全過程規范化質量管理對PIVAS出門差錯的影響

推行全過程規范化質量管理以前，我院PIVAS經常接到臨床反饋的送錯藥、批次劃分錯誤等出門差錯。一旦發生這種情況，我科將花費大量的人力和時間去排查原因和解決問題。自實施了靜脈藥物集中配置各環節的全面質量控制后，出門差錯明顯減少。2013年10月至2014年7月我院PIVAS出門差錯發生情況見表3（表中發生率以每月差錯例數與月配置量之比計算；送藥差錯指送錯病區；配制差錯包含配制后漏液情況）。作用。但是基層醫院與大型綜合性醫院PIVAS之間存在人才配備、藥學專業知識以及藥品配制等方面的差距。為此，我科采取了以下質量控制措施：（1）加強靜脈藥物集中配置各環節全面規范化的質量控制，建立各環節差錯登記本，每個環節對上一環節工作實施有效的監督，并認為這是有效減少差錯事故發生的最有效措施；（2）充分發揮各崗位質控員的監督檢查作用，及時發現可能存在的安全隱患；（3）加強專業技術人員的藥學知識培訓；（4）加強配液人員配制能力的培養；（5）按照質量管理制度的要求開展質量管理活動，對PIVAS進行全面檢查，充分發揮其質量保障作用；（5）做好質量管理總結分析和質量點評工作，尤其針對差錯發生情況，探討質量缺陷發生的原因，不斷提高工作質量。通過采取以上的質量控制措施，推行全過程規范化質量管理后，我院PIVAS工作質量不斷提高，主要表現在：（1）長期靜脈合理用藥水平明顯提高；（2）排藥差錯、批次排錯和標簽丟失等內部差錯明顯減少；（3）送藥差錯、配制差錯以及藥品批次劃分錯誤等出門差錯明顯減少。由此可見，我院PIVAS實施的全過程規范化質量管理是切實可行的。但值得注意的是，雖然目前我院PIVAS排藥差錯已明顯減少，但其發生率仍較高，而且是各種內部差錯中最高的，這與羅利雄等[4]報道的研究結果一致。下一步我科將進一步加強對排藥工作的質量控制，進行排藥工作的研究，采用六西格瑪改進法等科學的方法減少排藥差錯[5]。基于我科實踐，筆者認為只有引進科學的管理方法，因地制宜，建立適合自身發展的質量管理體系，才能提升PIVAS管理水平，保障靜脈用藥集中配置質量，確保醫療安全，不斷提高醫院藥學服務水平。

作者:莊瑞春 肖召安 李秀池 向安玲 陳芬 單位:重慶市開縣人民醫院藥劑科