兒科實習醫師書寫質量教學研究

導語：兒科實習醫師書寫質量教學研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［提要］病歷書寫是歸納、分析、整理臨床資料形成醫療活動記錄的行為，在兒科臨床中尤為重要，病歷書寫也是兒科實習醫師必備的基本功。針對病歷書寫存在的常見問題，在臨床教學中采用加強培訓、三級醫師帶教病歷檢查及專項整治、出科考核、人文關懷等對策，旨在提高兒科實習醫師住院病歷書寫質量。

［關鍵詞］病史記錄；書寫；醫院，兒科；臨床實習；教學方法

2010年3月1日頒布的《病歷書寫基本規范》明確規定，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為［1］。

1兒科病歷書寫的重要性

病歷作為醫療活動信息的主要載體，具有重要意義。2018年10月1日起實施的《醫療糾紛預防和處理條例》第16條規定，患者有權查閱、復制全部病歷資料［2］，包括主觀病歷和客觀病歷，新條例的實施凸顯了病歷作為法律文件的重要性。病歷是解決醫療糾紛重要的法律依據，病歷作為證據的原始資料，是醫療糾紛處理的爭議焦點，兒科相關疾病變化快，病死率高，醫療風險高且糾紛多，更需加強法律意識，嚴格執行病歷書寫規范［3－4］。病歷書寫是兒科實習醫師必備的基本功，通過病歷書寫，將所學醫學理論知識用于對疾病的分析和判斷，有利于鍛煉和培養實習醫師的臨床思維能力。病歷書寫質量反映了實習醫師的綜合素質水平［5］；同時，也是考核臨床教學質量的重要評價指標［6］。

2住院病歷的常見問題及原因分析

病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范地記錄，但是，目前病歷書寫存在很多問題。根據對兒科住院病歷的統計，病歷缺陷前3位包括現病史記錄缺陷、體格檢查記錄缺陷、個人史或過去史或家庭史缺陷，其他缺陷如主訴、診斷、診療計劃等［7－8］。分析產生這些缺陷的原因主要包括：（1）實習醫師對病歷的重要性認識不足，部分實習醫師存在“重醫療、輕病歷”的心理，法律意識淡薄。兒科專業知識掌握不足，且復雜的個體化的具體疾病與教科書上的典型病例有差異，兒科實習醫師臨床經驗不足，難以準確分析記錄。部分實習醫師就業、考研壓力大，對臨床工作的責任心不夠。（2）兒科的特殊性。由于兒童處于生長、發育的不同階段，從嬰兒期至青春期，各年齡段心理、生理和病理特點均不同，導致兒科病歷書寫要求高、難度大。兒科相關疾病變化快，兒童多數不能自己提供病史，需家屬描述，部分家屬對年輕醫師不信任及不配合，導致不能準確獲得信息。兒童查體往往不合作，準確的體格檢查具有一定難度。（3）在教學管理方面，實習醫師在學校未能充分理解臨床病歷的重要性，未接受規范的法律教育。病歷書寫課時少，臨床實踐機會少［9］。臨床科室工作繁忙，對實習醫師病歷書寫重視不足，帶教教師責任心不強或能力不足，同時，也暴露出科室質控體系及臨床教學管理體系的不完善。

3提高兒科實習醫師住院病歷書寫質量的對策

結合上述情況，在臨床教學中可采取一些措施提高兒科實習醫師住院病歷書寫質量，現總結如下。

3．1加強入科培訓及科內定期培訓

兒科實習醫師進入科室第1天就由專門人員（通常是總住院醫師）進行入科培訓。入科培訓常規內容包括基本醫療規范、病歷書寫、科室環境及規章制度等。在病歷培訓環節，首先強調病歷書寫的重要性，提高其法律意識及加強法制教育。其次，根據《病歷書寫基本規范》［1］及病歷書寫常見問題，提出具體書寫要求，包括書寫原則、格式及內容、歸納總結的方法等。然后，強調兒科病歷的特點及各年齡段病歷書寫的注意事項，如2歲以內需常規測頭圍、胸圍、身長，3歲以上常規叩心界，5歲以上常規測血壓等，以及嬰兒期注意詳細描述生長史、喂養史及生長發育史，學齡期注意在校的學習、活動情況，青春期注意心理因素等。最后，要求實習醫師加強兒科專業知識的復習及最新臨床指南的學習。入科培訓后總住院醫師負責追蹤實習醫師入科后的病歷書寫情況，記錄常見的病歷問題，在入科2周內對實習醫師進行二次專項強化培訓。對普遍存在的問題進行統一培訓，對個別人員反復存在的問題行一對一培訓。在每個月1次的科務會上，總住院醫師匯集上個月病歷存在的問題，科室分析原因及制定相應整改措施。

3．2三級醫師帶教

3．2．1住院醫師帶教，進行直接指導每名實習醫師至少安排1名住院醫師帶教，實習醫師與住院醫師一起參與醫療活動，如收新患者、寫入院記錄，以及日常管理患者、寫病程記錄、出院記錄、會診記錄等。實習醫師每人每周手寫2份紙質版入院記錄，由帶教醫師用紅筆修改，每份病歷不少于6處修改，簽署醫師姓名及日期后交至總住院醫師處，總住院醫師收集病歷，統計問題并記錄分析，進行反饋，如有重要的缺陷則在科室晨交接班上通報整改。此外，其他的病歷記錄，如日常病程、出院記錄等，由實習醫師電腦書寫后由帶教住院醫師進行核對并修改，每天打印病歷手寫簽字。通過住院醫師手把手帶教，完成病歷書寫的初級培訓，掌握病歷書寫基本規范，了解兒科病歷的特殊性，同時，培養醫患溝通能力。在該過程中住院醫師的帶教意識非常重要，因臨床工作繁忙，部分住院醫師為盡快完成工作，不給實習醫師書寫的機會，而是自己迅速寫完病歷或僅讓實習醫師書寫，不進行修改以節約時間，這對兒科實習醫師的培養是不利的。住院醫師的帶教質量需由總住院醫師監督并聽取實習醫師的反饋意見，及時糾正帶教中的不良習慣。兒科醫師的培養是一個連續的過程，臨床實習是規范醫療行為的關鍵階段，因此，要提高實習醫師的病歷書寫質量，對帶教住院醫師的培養也尤為重要。

3．2．2主治醫師查房，核對和修改病歷每天1次的主治醫師查房除進行常規的醫療指示外，還需檢查病歷的書寫及簽字，病歷完成的時限性，核對病歷內容的完整性、準確性及規范性等。如發現病歷存在的問題，當面提出并要求當天修改，每天病歷打印后主治醫師再次檢查并在病歷上手寫簽字。通過主治醫師的督導，檢查病歷質量，了解實習醫師病歷書寫能力，對疾病的掌握水平及臨床思維能力，督查帶教住院醫師的帶教情況。通過對病歷的修改，加強實習醫師對疾病的分析記錄能力，掌握重要的知識點，正確的病情分析，以完成有針對性的、有質量的病歷。

3．2．3主任（副主任）醫師查房，對病歷進行總體點評及提出進一步要求每周1次的主任醫師查房全面系統地梳理所查患者的病歷，檢查是否客觀、真實、準確、及時、完整、規范地記錄病歷，實習醫師對疾病過程的記錄、歸納總結、表達能力，對病情的認識、臨床思維分析及基于個體化患者的學習能力。查房時先讓實習醫師自查病歷存在的問題，自行討論，然后再提出相關問題讓實習醫師獨立思考，如現病史是否完整、還需記錄哪些陰性癥狀、院外診療情況如何描述更有條理、病史特點是否重點突出、輔助檢查如何歸納分析等。實習醫師思考、討論后再進行點評，進一步對兒科實習醫師書寫高質量病歷提出要求，同時，檢查住院醫師及主治醫師帶教情況。

3．3科室病歷檢查及專項整治

主治醫師抽查科室病歷，每人每個月上、中、下旬各抽查2份，如4名主治醫師每個月共重點檢查24份病歷，包括運行病歷及終末病歷，根據督查表格（項目包括入院記錄、首次病程、搶救記錄、三級醫師查房記錄、出院記錄、醫囑等）統計缺陷項目及比例。在每個月1次的科務會上由主任通報并組織討論，分析原因并制定解決方案，作為下個月重點督查目標進行專項整治，同時，對上個月制定的目標完成度進行考評，形成PDCA［plan（計劃）、do（實施）、check（檢查）、action（處理）］循環，會議內容由總住院醫師記錄后存入科室檔案。通過該過程，讓科室人人知曉病歷書寫相關情況，制定明確的病歷書寫督查項目，短期內能很大程度地改善該項目的書寫情況。同時，加深實習醫師對常見病歷缺陷的體會和認識，避免犯同樣的錯誤，以提高病歷質量。

3．4出科考核

將病歷書寫成績作為實習醫師出科成績的重要組成部分，病歷書寫成績包括日常病歷的書寫成績及出科病歷的考試成績。日常病歷書寫成現代醫藥衛生2019年5月第35卷第10期JModMedHealth，May2019，Vol．35，No．10·9851·績由總住院醫師根據平時病歷檢查情況考評，出科病歷考試成績由主治醫師考評。出科病歷考試主要考核入院記錄的書寫，實習醫師在規定時間內獨立完成1份入院記錄后由主治醫師按“主觀－客觀－評估－計劃”（SOAP）病歷評價標準評分。此外，實習醫師每周交2份手寫版入院記錄至總住院醫師處，待出科時統一交到學生處歸檔。學生處定期舉行實習醫師病歷書寫比賽，評選病歷書寫優秀獎。通過病歷考核和獎勵，增加實習醫師認真書寫病歷的責任感，鼓勵其規范書寫病歷，提高病歷質量。

3．5對實習醫師的人文關懷

實習醫師進入新的工作環境，常有一定的焦慮感，科室需關注其感受和需求，關心、愛護及尊重實習醫師，讓其在科室有歸屬感，更好地融入臨床環境。發現問題及時交流，注重心理疏導以排解其負面情緒，加強其主觀能動性和合作程度，積極有效地完成醫療工作及實現自我的發展。此外，由于兒科患者的特殊性，還需著重培養兒科實習醫師的細心、耐心、責任心，加強自身修養，成為具有高尚人文素質的兒科醫師［10］。

4小結

通過采取上述方法，實習醫師出科時住院病歷書寫質量較入科時有了很大的改善，隨機抽查50名2018年在本科輪轉的實習醫師病歷書寫情況，出科時病歷書寫平均成績為92．7分，較入科時提高了5．6分，差異有統計學意義（P＜0．05）。臨床實習是兒科實習醫師向兒科醫師過渡的關鍵時期，是醫學理論與臨床實踐相結合的重要過程，是規范醫療行為、培養臨床思維能力的重要階段。掌握病歷書寫規范是每名合格的兒科醫師必備的技能，同時，病歷書寫質量也是兒科醫師綜合素質的體現。規范的病歷書寫是提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全的核心。為加強新生代兒科醫師的力量，逐步提高兒科實習醫師病歷書寫質量，需實習醫師和各級帶教醫師的共同努力，以及逐步完善的教育體系的支持。

作者:楊志梅 羅征秀 符州 單位:重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸科