循證醫學研究范文10篇

摘要：循證醫學以現有的研究實證為支撐，強調將決策最佳化。在全科醫學住院醫師規范化培訓中融入循證醫學教育，有利于提高資源利用效率，提升診療服務水平，并從宏觀上推動全科醫學建設。循證醫學教育包括觀念的引導和技術的培訓，應以創新與批判意識、檢索與整合能力、組織與協作精神為目標開展教學工作。

循證醫學意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，是一種旨在優化診療效果、提升診療服務水平的醫學研究方法[1]。與病理學、解剖學等基礎學科相較，目前循證醫學尚未被納入醫學本科生培養的常規教學[2]。雖然以南京醫科大學為代表的部分院校將流行病學與循證醫學合并設為本科生的一門必修課程，但循證醫學部分的教學仍停留在讓學生了解基本概念的層次，缺乏廣度和深度。在此背景下，在住院醫師規范化培訓及繼續醫學教育中補充循證醫學相關內容極為重要。住院醫師是主治醫師之下的初級職稱，主要負責完成各項基本醫療工作[3]。住院醫師規范化培訓是醫學教育的重要環節，也是醫學人才從理論邁向臨床的必經之路。對于全科醫師而言，住院醫師規范化培訓一般包括理論培訓、臨床技能培訓以及基層醫療衛生實踐[4]。近年來，全科醫師教育的試點工作穩健實施，在采用不同教學模式取得一定效果的同時，也暴露出臨床與科研偏重失衡、全科與專科界限不明[5]等一系列問題。現結合全科醫學發展背景及全科醫師自身特性，對住院醫師循證醫學教育的價值和目標進行綜述。

1循證醫學與傳統醫學比較

從教學方式看，傳統醫學一般采用“經驗醫學教學模式”[6]，在診療思維和操作方面，學員知識與技能的掌握主要依托年長醫師的帶教以及對國內外指南文件的解讀，因而其之后的診療思維和操作會表現出相對鮮明且固化的“師承”特點。傳統“填鴨式”醫學教育過分強調帶教教師的權威性，學員自身的存在價值受到一定程度的削弱。循證醫學教育模式則具備一定的兼容性，可聯合巴林特小組教學模式[7]、督導式教學模式[8]、以案例為基礎（CBL）的教學模式[9]等其他先進教學范式進行實踐，在書本理論知識講解、臨床操作技能培訓、醫學人文熏陶等方面展現出較好的協同效果。循證醫學教育模式突出了學員的自主性，鼓勵其在有效檢索文獻資料及研究實證的基礎上，開展以問題為導向的自發研學[10]。通過分析比較不同診療方法的優缺點及適用范圍，學員可進行由淺入深的獨立思考，進而優化調整診療策略。從教學思路看，傳統醫學以疾病為中心，教學時通常按不同的器官、系統及疾病類別劃分課時；循證醫學則以患者為中心，在關注患者安全與療效的基礎上通過證據評價建立邏輯范式[11]。隨著生物—心理—社會醫學模式取代了傳統醫學模式[12]，醫患關系中患者的尊嚴及地位受到關注。以患者為中心，即充分進行醫患溝通，合理考慮患者需求，在醫患雙方協作努力下制訂更具個性化的醫療方案。無論是提高治療效果、改善患者生命質量還是協調醫患關系、減少醫療糾紛，循證醫學相比傳統醫學都展示出明顯的優勢。

2全科住院醫師循證醫學培訓價值

2.1提高資源利用效率

1循證醫學教育應用于口腔頜面外科臨床研究生教學

循證醫學教育與傳統醫學教育模式有著顯著的不同，是對傳統醫學教育的補充與發展，也是促進傳統醫學自身進步的一種推動力。在傳統醫學傳承經典實踐經驗的基礎上，循證醫學教育倡導獨立、嚴謹的思考和解決問題的能力，引導醫學生在面對臨床問題時如何獲取資料、科學評價資料以及綜合分析資料，以獲取有價值的結論應用于臨床。

我國的口腔頜面外科教育重要的一環就是臨床研究生的培養，臨床研究生在經過本科階段對醫學基礎課程及口腔醫學課程的學習與實踐后，在研究生階段進一步接受專科培養與訓練，以達到合格的口腔頜面外科醫生的要求，這也是醫學本科后繼續醫學教育的重要一環。繼續醫學教育在我國越來越受到重視，而循證醫學本身就是對繼續醫學教育甚至終身醫學教育的一種實踐。隨著網絡資源的發展，獲取全世界最新的醫學研究成果已越來越容易，而如何在信息的海洋中尋找我們所需要的最可靠的證據是所有醫學工作者面臨的實際問題。在臨床研究生階段，讓學生認識和理解循證醫學的重要性，掌握實踐循證醫學的技能，必然能使學生在走向工作崗位之后也能具有不斷更新自我知識系統的能力，進而提高醫療實踐效率，這也是實現醫學教育改革的一種重要嘗試。

2實施方法

2.1對象以已經完成本科階段臨床醫學教育及實踐課程，在本醫學院口腔頜面外科實習的臨床研究生為主，也含一些低年資住院醫師以及進修醫師。

2.2準備學生需在研究生基礎課程中學習“醫學文獻檢索”、“統計學”以及“循證醫學”等相關課程，要求掌握國內外醫學科學文獻的檢索與評價，掌握常用的統計學方法以及應用情景，掌握循證醫學概念、特征以及對醫學發展的重要意義，掌握隨機對照試驗的應用方法以及對其結論的評估方法。由口腔頜面外科教研室所有教師集體討論，確定臨床中需要解決的實際問題，并整理成冊。

論文摘要：介紹了循證醫學的概念，闡述了循證醫學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

論文關鍵詞：循證醫學知識管理知識整合

1循證醫學的概念

循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。

2循證醫學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。

中醫臨床實踐及循證醫學的發展現狀

古代醫師的中醫臨床實踐，主要構建在辨證論治、整體觀等經典哲學思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評，從而為醫師的后續診療決策提供依據,這是中醫辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告；其二，醫者對患者“神”的狀態及各種臨床表現進行評估，并對疾患病機轉歸進行推斷。基于此，中醫歷代醫案、醫話等典籍文獻，對不少疾患的療效評價均有相應記載[1-3]。然而，先前中醫臨床實踐評價，多數側重于個體患者診療的傳統臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫臨床實踐的導向，也是其進一步發展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學的廣泛推廣,中醫臨床實踐從群體層次進行相關探索，陸續開展了不少臨床試驗研究。從設計方法層面，強調病證結合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標層面，對現代醫學公認標準進行辨證吸納，兼合患者報告結局（PRO）、生活質量（QoL）等多參數分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質量控制、數據統計與監管等專業技術人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發和新型診療技術的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫介入的診治調理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實踐為傳統中醫藥的深化發展奠定了基礎，有利于其從經驗醫學進一步導向循證醫學的轉化發展。臨床流行病學，作為現代臨床研究最重要的方法學之一，其多從群體層面、采用量化科學方法對臨床疾患進行系統探索研究，有助于臨床相應研究成果的提煉優化。20世紀90年代初，臨床流行病學作為一門新興學科為我國中醫學與西醫學所同步引進。1983年，原華西醫科大學、原上海醫科大學及廣州中醫藥大學（原廣州中醫學院）建立了3個國家級的臨床研究設計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓中心，并在1984年4月于原華西醫科大學召開第一屆國家級DME學術研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫藥大學成為我國中醫系統臨床流行病學最早構建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學團隊，首倡在中醫藥領域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫結合科研方法學》等教材，成為當時國內相關人才培養、學術推廣及科研咨詢服務的培訓中心。隨后，中國中西醫結合學會、世界中醫藥學會聯合會、中華中醫藥學會等陸續成立了中醫臨床評價、循證醫學等相關專業委員會，通過系列學術推廣交流，人才傳承培養，進一步在發展中促進優化。基于臨床流行病學方法的推廣，我國中醫藥領域陸續圍繞各學科重點病種進行大量的臨床試驗研究，促使傳統經驗醫學提升至循證醫學研究，有效的綜合推廣當前的臨床研究成果，促進了中醫臨床實踐的現代化發展進程。近年的普遍共識認為，中醫臨床實踐或絕大多數衛生保健行為，均應基于當前最優證據（循證）而使決策科學化[14-15]。然而，這準則通常受累于衛生決策過程的復雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫師對證據的解讀及證據如何為診療決策提供依據等。基于此，把循證醫學方法應用于衛生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫臨床實踐證據與醫學倫理這兩者之間的關聯性。在中醫臨床醫療實踐過程中運用循證醫學方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫臨床實踐本身內在的、既存的不確定性，在證據量化分析環節有必要對其倫理合理性進行充分評估，從證據、倫理、社會效應等多層維進行整合優化，統籌兼顧，為中醫臨床實踐提供參考。

中醫臨床醫學循證及其證據解讀

中醫臨床行為實踐，從理想情況下均應基于證據而力趨決策科學化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權威武斷等。然而，循證醫學最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應用于臨床醫學，并在隨后迅速占據中醫臨床各專科領域，被不少研究者視為當前臨床醫學與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結果提示存有相當大的潛在異質性。循證醫學實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內涵在于：臨床實踐過程的醫療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學研究依據[16-18]；而中醫臨床診治決策過程，應充分考慮當前最佳的研究證據、具體的醫療環境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側重于當前最佳證據、臨床專業知識與經驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫臨床實踐循證化的過程，亟需中醫臨床醫師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統籌協調當前的醫患關系；旨在致力于構建臨床醫師和患者之間和諧的聯盟診治關系，盡可能的讓患者獲取最優化的生命質量及診療結局。圖1循證醫學實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據相關的醫學文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應用于臨床決策5.對決策效應及評價能力進行總結•關鍵詞•期刊檢索系統•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據：個體化的臨床應用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫學循證決策模式ABCDD具體的醫療環境最佳證據循證醫療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據層次進行分級，且與中醫臨床實踐證據推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優化多數偏向于系統評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗。可什么是中醫實踐醫學循證所涉及的“證據”？對此類證據的確切定義，當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統計學教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫學證據結構“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關文獻（一次研究證據），并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻，借助統計學原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產生的新文獻（二次研究證據）。然而，此類證據怎么對診療決策提供依據，這流程仍有待理清。當前多數中醫臨床研究傾向于對研究效應值進行估算，并把此類估算值相關的“不確定性”范圍以統計術語（如置信區間等）表示。此類中醫臨床實踐聲稱結果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據表明推論，或許隨后便被新發現的證據推翻，替換或取代。上述這些效應量以概率的形式出現，并未能轉化或確保在任何特定情況下均恒定的效應值。從本質而言，上述的中醫臨床實踐涉及的“證據”通常為狹義的定義，對某一特定中醫藥干預行為是否可應用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據的獲取，并不意味著其適用于醫療衛生保健涉及的所有專業人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據類型并不具備科學適用性，如某些研究者提出構想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關倫理學原則。為此，在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區域”。

中醫臨床循證研究與醫學倫理合理性分析

循證醫學方法應用于中醫臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應用的倫理合理性。當前既存的觀點多數想當然的認為，應該大力推進中醫臨床實踐循證研究的進程，因醫學循證其證據最優化的基本價值理論是正確的。然而，中醫臨床醫學循證化的過程，在當前陸續出現了不少的質疑；倘若中醫臨床實踐涉及的決策證據其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學化造成影響？中醫臨床循證研究的過程存有質疑，多數在于其理論片面的認為，中醫臨床實踐只有通過醫學證據循證化的過程，才能讓結論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫學證據校正與偏倚/社會因素的影響下，證據循證化過程并非必然導向醫療結局科學決策本身（如有利/不利結局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫療決策最優化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學化，保障患者接受當前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫臨床實踐循證決策過程是否與相關倫理原則相符備受質疑。在對醫學研究相關證據進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術層面的偏倚、文獻發表偏倚、經費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發性試驗、商業利潤導向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預研究文獻進行比較分析；其一，從技術偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫學的研究方法；而心理治療等相對復雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發表偏倚層面分析，這在兩種干預方法研究中均有存在，可其效應更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統計效能。其三，從經費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發；特別涉及到商業利潤獲取、專利權保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關研究者，并未有此類效益導向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產生更多的藥物治療相關的研究文獻，且此類研究數據多存有顯性的統計意義；而心理治療法相關的文獻則越趨偏少。上述兩類證據量化的綜合推斷，很可能會導致錯誤的結論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應量偏低，可通過證據解讀（如當前既存證據不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫學方法進行科學決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據（即循證決策）。可藥物治療“真實”作用，或許并未如循證推導出的這般顯性有效，而心理療法干預則可能比當前已獲取的證據效能更優。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或對患者幸福安康產生獲益效應。因此，循證醫學決策所依據的證據推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫循證醫學實踐對患者醫療行為產生的潛在效應。然而，在社會層面，循證醫學同樣對中醫臨床實踐不乏影響。如，當前為眾多臨床研究者所關注的是中醫藥系統衛生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務。此外，其他社會效應還包括：中醫實踐循證研究可能會導致某些臨床醫師出于鞏固或維護權威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經費資助所致的偏倚、及其對中醫醫學研究證據的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

摘要：循證醫學是現代醫學的趨勢，循證醫學的基礎是證據，而證據來源于醫學期刊的臨床研究。在循證醫學背景下學期刊編輯應該加強循證醫學意識，充分認識到循證醫學和醫學期刊的相互關系。本文以《口腔醫學》雜志為例，討論循證醫學背景下臨床研究質量的評價及常見問題，并進一步探討相應的提升策略，以期促進高質量臨床研究文章的發表，有利于循證醫學的發展。

關鍵詞：醫學期刊；編輯；循證醫學；臨床研究

循證醫學(evidence-basedmedicine，EBM)就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett教授將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”。循證醫學的核心思想是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據[1]。所提到的客觀研究結果一般是臨床研究，而醫學期刊作為臨床研究發表的載體，具有重要作用，最佳的證據來源是醫學期刊。在循證醫學背景中如何發揮醫學期刊編輯的作用是我們要關注的新問題。提升了醫學期刊編輯的EBM能力也促進醫學期刊中臨床研究質量的提升，而臨床研究質量的提升也有利于提供更佳的證據，推進醫學的進步[2-3]。所以循證醫學和醫學期刊相輔相成。

1醫學期刊編輯的循證醫學能力要求

首先，醫學期刊編輯應該了解循證醫學的基本特征，明確證據是循證醫學的基本。而證據來源于醫學期刊，所以要充分認識到醫學期刊和循證醫學的關系。醫學期刊應該盡量發表高質量的臨床研究證據，使臨床醫生在進行醫療決策時能獲取更多高質量的證據，這是循證醫學對醫學期刊編輯的要求[4-5]。發表存在學術質量問題的臨床研究不僅不能為循證醫學提供高質量的證據，還會錯誤引導其他臨床醫生的醫療決策。因此醫學期刊編輯要把好臨床研究的質量關，促進循證醫學的發展。對于醫學期刊編輯來說，應該掌握循證醫學的證據分級，這是循證醫學的基礎，也是編輯評價臨床研究整體質量的一個標準。作為臨床研究論文也就是證據的編輯者，要了解臨床醫生所提供證據的分級，才能從整體上評價文章的價值和科學性。所以掌握循證醫學的證據分級應該是醫學期刊編輯的一個基本能力。循證醫學中的證據依據按質量及可靠程度可分為五級(可靠性依次降低)[6]。Ⅰ級證據：所有臨床隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)的系統評價/Meta分析。Ⅱ級證據：樣本量足夠的單個RCT的結果。Ⅲ級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。Ⅳ級證據：無對照的病例觀察。Ⅴ級證據：病例報告及專家意見。這五級證據中，前三級中由于設置了對照組，所以證據質量較高。本文對0年《口腔醫學》發表的12期雜志中臨床研究質量進行了歸納總結(表1)。研究結果顯示0年共發表臨床研究類文章6篇，證據分級Ⅰ~Ⅲ級證據共18篇(26%)，期刊發表以Ⅳ證據為主，共36篇(%)，此類文章僅有病例組，未設置對照組，證據質量一般。目前醫學期刊缺少高質量證據的發表，這也是我們面臨的問題之一。醫學期刊應該盡量刊登高質量的證據，醫學期刊編輯在審稿過程中可以根據證據分級，篩選高質量的臨床研究文章。

2臨床研究中常見的循證醫學問題

隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療保健服務的老年醫學已成為現代醫學中必不可少的前沿學科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預測到2O20年我國老年人口將占總人口的l7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發展現代老年醫學和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫學會、綜合醫院、醫學院校及研究機構努力借鑒國外經驗，創造出適合我國特色的老年醫學教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫學的發展現況、醫療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫學和教育發展的啟示，從而促進我國老年醫學和教育的發展。

1美國老年醫學現況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

［摘要］轉化醫學是強調基礎研究與臨床應用雙向循環的新醫學研究模式。在藥理學教學中融入轉化醫學理念，通過優化教學內容、聯合應用多種教學方法、增設綜合性實驗、鼓勵學生積極參與科研等途徑開展工作，不僅提高了教師的綜合素養，而且有利于培養具備自主學習能力和創新能力的高層次醫藥學人才。

［關鍵詞］轉化醫學；藥理學；教學改革

轉化醫學是近年來國際醫學界興起的一種嶄新的醫學研究模式，其核心包括2個方面：（1）將基礎研究的成果迅速、有效轉化為臨床實際應用的理論、技術、方法和藥物；（2）根據臨床醫學的實際問題與要求提出前瞻性的基礎研究思路與方向，從而在實驗室與病房之間架起快速溝通橋梁，呈現“BtoB”的雙通路效應［1］。藥理學是研究藥物與機體之間相互作用、作用原理及其規律的學科，是聯系基礎醫學和臨床醫學、醫學與藥學的橋梁學科，具備轉化醫學的特征，其研究目標與轉化醫學研究的目標基本一致。有學者直接提出了“轉化藥理學”概念［2］。由于轉化醫學是未來醫學發展的重要方向，轉化醫學理念的提出為藥理學的發展提供了新的契機，因此，在藥理學教學中必須融入轉化醫學思維與理念，將基礎知識與臨床應用有機結合，從而培養出社會急需的、具有創新精神的高素質應用型醫藥學人才。

1基于轉化醫學理念開展藥理學教學的迫切性與必要性

以基礎與臨床密切溝通為核心的轉化醫學研究模式的到來，使得醫藥教育工作者不得不思考如何培養復合型創新人才。轉化醫學是一種循環式科學體系，其核心理念是打破基礎醫學與臨床醫學之間的固有屏障，建立彼此間的緊密聯合。但由于轉化醫學理念提出時間較短，沒有形成完整的轉化醫學教學思維，尚未將轉化醫學的教學理念應用到日常教學中。目前在藥理學教學中，主要采用講授式教學模式，強調基本理論、基礎知識的講授，忽視與臨床實際問題的有機結合，沒有啟發、引導學生利用所學理論知識去分析、解決臨床實際問題，學生難以體會學習藥理學課程的重要性及樂趣，影響了學生的學習積極性，導致與后續的臨床課程學習相脫節。藥理學是橋梁學科，密切聯系多個學科，承載著研發新藥、指導臨床合理用藥、促進醫藥及生命科學發展的學科任務，其研究目標與轉化醫學研究內涵基本一致。因此，以轉化醫學理念指導藥理學教學，將臨床知識融入藥理學理論與實踐教學中，加強基礎理論與臨床應用的密切聯系，這樣不僅使學生加深了對藥理學知識的理解和掌握，而且調動了學生學習藥理學的積極性與主動性。以轉化醫學理念為基礎的藥理學教學改革，有利于拓展學生的知識面，促進學生“基礎與臨床、科研與應用”雙向思維和發散性思維能力的培養，以及團隊協作意識的形成，同時為今后臨床課程的學習、實踐及團隊合作精神的建立打下了良好基礎［3］。

2基于轉化醫學理念的藥理學教學改革措施

摘要：兒科學是臨床醫學的重要組成部分，但其又有自身的特殊之處。兒科學所面對的患者是非成年人，其語言表達往往不準確或難以表達，因而其疾病的診斷及治療就較以成人為服務對象的其他科室更為棘手。鑒于此，兒科的教學及兒科醫生的培養也就較其他學科更為困難。探究能有效提高兒科學教學效果的教學模式，是提高兒科教學質量及醫學生兒科學理論及實踐水平的重要方式。

關鍵詞：兒科學；臨床教學；教學模式

1兒科學特點及其教學現狀分析

兒科學是臨床醫學的重要組成部分之一，但與其他學科相比，又有明顯的特殊性，即：兒科學的研究和服務對象是兒童，年齡分布跨度大，從出生到14歲，期間經歷身體及生理上的巨大變化，情況復雜、病情多樣，上至中樞神經系統，下至泌尿生殖系統，各系統可能出現的問題均是兒科學所要顧及的范圍。兒科教學模式同其他學科的教學模式有許多相同之處，其主流的教學模式仍是以傳統的“課堂教學”為主，教師為教學的主體，學生則以被動記憶及知識灌輸為主，知識理解程度有限，學習記憶過程枯燥，缺乏樂趣。此外，兒科教學又有著其他學科所沒有的困難和障礙，兒科患者多為年齡較小的人群，語言系統發育不完善，對疾病所造成的不適以及對醫生問診的內容常常表達不到位或不能完全理解，因此，臨床見習和/或實習階段、不同疾病的臨床實踐環節，醫學生很難準確的就課本所描述的理論知識在患兒身上實踐驗證，理論知識由于得不到充分的實踐印證而不能完全掌握和理解，更不能游刃有余地使用知識。此外，近年來，日趨嚴峻的國內醫療環境，致使易患矛盾時有發生，作為以小兒為服務對象的兒科更是易患矛盾的重災區。所以，如何行之有效的提高兒科的教學治質量，培養診斷水平高的兒科醫生，是每當前個兒科教學工作著值得著力探討的問題。為此，筆者結合自己近年來的教學經驗及已有的教學改革相關模式，探討其在兒科教學中應用的可行性，以期探究適用于兒科學教學的臨床教學模式，從而更好地提高兒科教學質量及醫學生兒科學理論及實踐的水平。

2現行醫學教學模式及其特點分析

2.1循證醫學教學模式

[摘要]目的對手術室護理中應用循證護理的效果進行探析。方法選擇本院近期接受手術治療的90例患者為研究對象，并隨機均分為實施常規護理的對照組和實施循證護理的觀察組。對兩組患者的心理狀況、護理滿意度及術后并發癥的發生進行對比分析。結果觀察組患者的SAS、SDS評分比對照組明顯較低，護理滿意度比對照組明顯較高（P＜0.05）。結論在手術室護理中應用循證護理模式可獲得顯著的效果，值得進一步推廣和應用。

[關鍵詞]循證護理；手術室護理；應用效果

1資料與方法

1.1一般資料。選擇本院近期接收婦產科手術治療的90例患者為研究對象，并隨機均分為實施常規護理的對照組和實施循證護理的觀察組各45例。其中對照組患者年齡為2～70歲，平均年齡為（36±19.63）歲；這些患者中包括產科手術25例、婦科手術15例、小兒外科手術5例。觀察組患者年齡為2～68歲，平均年齡為（35±19.03）歲；這些患者中包括產科手術30例，婦科手術10例、小兒外科手術5例。比較兩組患者的性別、年齡、手術類型等一般資料差異不明顯（P＞0.05），可以進行比較。1.2方法。1.2.1對照組患者實施常規護理，也就是術前常規的護理，密切觀察患者生命體征變化情況，并根據患者的情況采取針對性的應急處理措施。1.2.2觀察組患者實施循證護理，主要包括：①手術室護理小組的組建。小組組長由護士長擔任，接受循證護理培訓，即相關注意事項和措施等[1-2]。有效的結合患者的基本需求和護理措施，并通過查閱臨床相關問題，保證為患者制定的護理方案更加有效；②讓患者在術前服用地西泮（5mg），以穩定患者的情緒。叮囑患者在術前4h禁水，術前6h禁食；③術后使用溫鹽水擦拭干凈患者皮膚上的血漬，再使用消毒液對其做好相應的消毒工作，為患者穿好衣物或者蓋好被單后把其送回病房[3]，根據患者的手術部位對其臥床休息的時間進行合理調整，并把手術的成功性告知意識清醒的患者，讓你放心；④護理人員應該根據患者的年齡、性格、文化程度等對其制定個性化的健康宣教計劃，并嚴格按照計劃內容執行。1.3判斷指標。對兩種患者的心理狀況、護理滿意度和術后并發癥的發生率等進行觀察。使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者的心理狀況，保證向患者發放調查問卷是在其意識清醒的狀態下，各量表分為0～100分，50分為臨界值，患者的心理狀況和得分呈正比例關系。向出院的患者發放調查問卷調查其護理滿意度，100分滿分，護理滿意度和得分呈正比例關系。1.4統計學方法。使用統計學軟件SPSS20.0對本文數據進行分析和處理，用（x±s）表示計量資料，并采用t進行檢驗，用（%）表示計數資料，用x2進行檢驗，組間差異統計學意義顯著用P＜0.05表示。

2結果

2.1比較兩組患者的心理狀況和護理滿意度。由表1可知，和對照組相比，觀察組患者的SAS和SDS評分差異統計學意義顯著，且護理滿意度比對照組明顯較高（P＜0.05）。2.2比較兩組患者的并發癥情況。對照組患者中有3例感染，5例出血、1例切口裂開，并發癥的發生率為20.00%；觀察組只有2例患者切口出血，術后并發癥的發生率為4.44%，觀察組患者并發癥發生率比對照組明顯較低，兩組對比差異統計學意義明顯（P＜0.05）。

1循證醫學在醫學繼續教育中的基本觀念

在我國醫療事業的發展過程中，臨床醫學在整個過程中得到了較為廣泛的發展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統的醫學理念，使臨床醫學的基本模式發生了一定的變化。因此，對于循證醫學而言，其基本內涵主要是指通過臨床經驗的推理及總結，使相關經驗轉化為以RCT以及系統評價等模式的新型發展方向，從而實現了循證醫學的基本模式。因此，在醫療事業的發展過程中循證醫學是醫療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現醫療決策的核心內容。在循證醫學的發展過程中其主要的內容并不是對傳統的醫療理論知識進行否定，而是對傳統醫學的進一步發展，循證醫學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質量，通過對相關病情的優化提高社會的經濟效益。在循證醫學的發展過程中，通過對臨床醫學實踐的不斷總結，形成最佳的醫學證明以及優秀的治療方案，同時也是科學性醫療事業的集中性體現。在循證醫學的發展過程中，取代傳統的醫學模式是臨床事業發展的必要趨勢。在傳統醫療事業的發展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫療事業的發展，這種模式也與循證醫學的發展理念存在著一定的差異性，在臨床醫學的發展過程中其整個模式決定了繼續教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現階段醫療事業的發展過程中應該逐漸改變傳統的教學模式，而在循證醫學的發展過程中也對相關的醫療工作者提出了更高的要求，在醫療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫學的基本教育方法。因此在循證醫學的教學過程中，一定要及時改變發展的觀念。首先，將傳統的傳播臨床知識轉變為基本的教學模式，從而使接受培訓的醫療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關的學習人員要改變傳統的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內掌握新型的發展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現教學內容的優化；再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫療工作者的創造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫學在繼續教育過程中的應用提高醫療人員的思維模式，在根本意義上實現終身學習的基本模式。

2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義

2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀

對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。

2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義