醫保風險論文范文10篇

為了推進國內公共政策與公共管理理論發展和中外學術交流,本刊自創刊號開始即開設“當季英文佳作推介”專刊,以“介紹加評論”的方式向本刊的中文讀者重點推介若干篇精心選擇的國際著名期刊學術論文。本期專欄特意從PolicySciences、JournalofPolicyAnalysisandManagement、Governance和PolicyandSociety選取了四篇佳作,予以評析,以饗讀者。它們當中既有新穎的理論探討可以幫助廣大同行擴寬理論視野,又有精妙設計的實證研究讓青年學者管窺“時髦的”實驗研究法在公共部門研究中的應用。衷心希望本文能帶給廣大公共政策與管理領域的研究者不少理論和研究方法上的啟發。

一、論文一:理解“政策不作為

”McConnelA,HartP.2019.Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’[J].PolicySciences,52(4):645-661.自拉斯韋爾的政策科學傳統肇始,公共政策理論的發展主要立基于對政策活動(policyactivity)和政策干預(policyintervention)的研究。無論是著名的多源流模型、倡導者聯盟框架,還是政策學習與政策擴散理論,都有意無意地暗含著一個基本的前提:政策主體的主觀能動性(agency)。換言之,現代公共政策理論的認識論基礎之一是研究可觀測的、有目的性的、真實的政策行動(policyaction)(Peters,2019)。最近,澳大利亞悉尼大學的AllanMcConnel和荷蘭烏特勒支大學的Paul􀆳tHart在著名國際學術期刊PolicySciences發表的一篇論文大大開拓了人們的理論視野。在這篇題為Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’的論文中,兩位作者聚焦政策不作為(policyinaction)概念,系統梳理了公共政策研究的理論脈絡,提出政策不作為的類型學,并提倡:要深化對當代公共政策過程的理解,可以更深入地關注在面對社會問題時為什么政策制定者有時什么都不做(donothing)。在早期研究公共政策的政治學家中,戴伊(ThomasDye)曾給出了一個言簡意賅的著名定義:政府決定做或者不做的事情就是公共政策(Dye,1972:2)。不過,后來的理論發展似乎并沒有過多關注到政府選擇不做的那些事情。事實上,在當代社會,所謂的政策不作為常常出現在公民的日常話語中,并往往同疏忽、懶政、惰政、卸責等負面標簽相聯系。在社交媒體發達、社會觀點多元化的時代里,西方政策制定者在面對全球氣候變化、生態環境災難、跨國難民危機、控槍等棘手政策問題時的踟躕不前和進退失據也常常被詬病為政策不作為。因此,這一現象本身并不新鮮,反倒俯拾皆是。然而,為什么如此重要的政策現象很少作為理論研究的對象呢?兩位作者指出,這緣于政策不作為現象的反事實(counterfactual)本質給學術研究造成障礙(McConnelandHart,2019)。換成俗話來說就是:你說政府什么都沒有做,但政府可能說,其實我們已經做了能做的一切。因此,判別什么是政府可以做但沒有做的事情成為理論分析的關鍵。在這里,作者借鑒了政治學思辨中的“可能性原則”(thepossibilityprinciple;MahoneyandGoertz,2004),即:面對任何社會問題時,排除掉極端的政策場景,政府通常都有一系列現實中可行的對策;在這種情況下,當政府選擇什么都不做時,就可以被認為是主觀上的政策不作為。兩位作者進而給出了一個正式的學術定義:對于決策者個人、公共組織、政府和政策網絡來說,當一個在其管轄范圍內的政策問題有若干可能的政策干預予以應對時而沒有做出干預,即為政策不作為。為了更好地分析政策不作為的原因和后果,AllanMcConnel和Paul􀆳tHart對這一現象做了類型學劃分,分別包括:蓄意不作為(calculatedinaction)、意識形態性不作為(ideologicalinaction)、被迫不作為(imposedinaction)、勉強不作為(reluctant上述的分類對政策不作為的可能類型做了比較全面系統的闡述,作者隨后又對各種不作為的成因做了歸納,包括個人驅動型、公共組織驅動型、政府驅動型和網絡驅動型。論文對不作為的類型學、驅動力、后果等都做了詳細的論證,受本文篇幅所限,筆者不一一贅述。總的來說,這篇純理論推演型的學術論文對于公共政策和管理學者如何進行理論的演繹和歸納從而開拓全新的研究視野做了很好的示范,作者對于公共政策理論脈絡的把握非常精深,并展現出高度的敏銳性和創新能力。假以時日,相信本文會吸引很多各國同行開始關注各自國家和政策領域內的政策不作為現象。在中國的場景下,公共政策中的不作為并不罕見,本文或許可以啟發很多國內外的中國研究學者來分析在中國大陸的體制背景下,公共政策不作為的原因、過程和后果。簡單而言,若干中國特色很有可能讓中國場景下的政策不作為表現出和西方不同的特征,包括:強調中央集中統一領導與條塊分割并存、官員晉升錦標賽、馬克思主義在意識形態領域的指導地位、財政分權與再集權、治理懶政惰政問題等等。當然,對政策不作為進行深入分析,需要一套扎實可靠的研究方法,并突破方法論的障礙。首先,如何捕捉現實世界中的政策不作為?沒有政策干預是不是一定導致負面后果?有意維持現狀是不是等同于政策不作為?其次,對政策不作為現象進行解釋,少不了“因變量—自變量”的思維框架。因為實證研究的缺乏,學者們一時尚無法用量化研究的途徑進行假設檢驗。那么,首先從探索性的扎根理論和扎實的個案研究開始,或許是一條可行的路徑。如果能夠經由質性研究歸納出若干可以解釋政策不作為的因素,便可以將它們作為命題進行更大樣本情景下的檢驗。最后,公共政策是一門“入世”的學問,我們當然不應滿足于解釋這一現象,同時應該帶著現實觀照,試圖評估政策不作為造成的后果(McConnelandHart,2019)。

二、論文二:行為公共管理的“助推”

在現實中效果如何?LinosE,QuanLT,KirkmanE.2020.Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement[J].JournalofPolicyAnalysisandManagement,39(1):243-265.近年來,行為公共管理理論(behavioralpublicadministration)得到越來越多的關注,它把心理學和管理學的研究成果應用到公共部門管理的場景中,對政策客體和行政對象的行為能夠做出更為細致的分析和預測,尤其是在政民互動領域,行為公共管理學可以幫助提供更為科學的對策,提高政府公共服務的有效性和公民體驗。在行為公共管理理論中,助推(nudging)概念居于非常重要的地位,它的基本假設就是,面對公共政策和政府公共管理行為,公民個體并非全然沒有遵從的動力;事實上,在胡蘿卜(經濟誘因)和大棒(行政強制/懲罰)之外,還有一套介于中間的政府工具,它們既不像胡蘿卜那樣訴諸于物質利益以圖實現人們行為的改變,也不像大棒那樣給人生硬粗暴之感,這類被稱為“助推”的柔性工具從細微處著眼,通過一些現實生活中司空見慣的“小把戲”影響人們的認知過程,從而自發地調整行為模式,最終實現公共政策和管理的目標(ThalerandSunstein,2008;John,2018)。近年來的發表的一些實證研究已經發現,簡化行政流程、減少繁文縟節(red-tape)不但能夠節約行政資源,而且可以“助推”行政對象改變行為、改善用戶體驗、提高合規遵從(compliance)(JakobsenandSerritzlew,2016;Möllenkampetal.,2019)。最近,在政策分析的國際頂尖期刊JournalofPolicyAnalysisandManagement發表了由美國加州大學伯克利分校ElizabethLinos、LisaQuan和英國行為洞察力團隊(TheBehaviouralInsightsTeam)ElspethKirkman聯合發表的論文Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement。這篇論文無論是對行為公共管理理論的把握,還是在實驗研究方法上的使用,均屬上乘。不但驗證了關于助推的一些重要理論解釋,還提出了一定程度的修正。對于公共管理實驗研究方法有興趣的讀者,一定會從這篇論文中取得很大收獲;即便對于并不專攻這一領域的青年學者和研究生而言,精讀本文的導言和文獻回顧部分也可以學到很多:教給你如何整理和把握浩如煙海的理論敘事,發現其中的不足,進而言簡意賅地完成一個高質量的文獻回顧。三位作者首先對遵從合規理論(compliancetheory)做了簡要的回顧。早期理論認為,公民對公共政策的遵從行為主要取決于其對遵從收益和不遵從成本之間的權衡。后來的研究發現,公民的情感反應、社會規范乃至個人價值觀念更為深刻地影響著遵從行為。最近十多年來遵從理論轉換角度,主要聚焦為何有人不遵從公共政2019—2020)207　策?這些研究認為,不合理的行政流程和法規設計給公民造成了行政負擔(administrativeburden),進而提高了學習成本、心理成本和遵從成本,間接影響了公共政策的有效性,致使很多政策和政府服務得不到目標群體的響應。這篇論文站在行為公共管理理論的角度指出,良性的政民互動不是簡單的胡蘿卜或者大棒的問題,而是要同時減少公民對公共政策的學習成本和遵從成本(Linosetal.,2020)。這篇論文的研究對象是美國社區私人房屋的建筑標準合規問題。文中提到,美國社區存在很多的住宅僭建和危房問題,帶來了一系列諸如公共衛生、人身安全乃至治安問題。當年著名的卡特里娜颶風造成巨大傷亡,也與不少房屋結構不合規有關。然而,原有的“督查—警告—整改—再督查—驗收”的行政流程曠日持久,為政府財政和人手分配帶來沉重負擔,而且業主的遵從合規也效果不彰。三位作者用行為公共管理的思路對現有行政流程進行檢視后發現,站在公民的角度,其實這些看似縝密的流程存在不少缺陷,客觀上增加了業主合規的學習成本和心理成本。因此,優化現有流程可以很好地降低上述成本,從而鼓勵自愿遵從(voluntarycompliance),實現政府和公民的雙贏。這篇論文的研究方法非常新穎,研究團隊在路易斯安那州新奧爾良、肯塔基州路易斯維爾和田納西州查塔努加這三個城市展開了現場實驗。實驗選址基于地方政府的興趣意愿和配合保障,而實驗的內容非常簡單:重新設計違建通知書的內容、形式和寄送時間點。這看似簡單的實驗干預背后卻隱含著一系列重要的行為公共管理技術,包括文本易讀性、量身定做、心理暗示、時間點等。總體來說,上述三個干預實驗雖然針對合規執法流程中的不同節點、不同類型的業主,但實驗內容都深入參考了行為公共管理的技術方法,從一些“不起眼”的細節入手,優化政民互動模式,以期降低公民的合規學習成本和心理成本。在三個實驗中,研究團隊均使用了隨機對照實驗(randomcontrolledtrial)來增強隨機性和因果推論的效力。實驗結果顯示,上述的實驗在新奧爾良市、路易斯維爾市和查塔努加市將房屋合規率分別提高了14.7%、3.3%和9.2%,為當地政府節省了6%至15%的行政預算,效果可謂非常顯著。這篇研究還與傳統公共管理理論對話,指出優化行政流程不應該簡單地等同于減少行政環節,事實上,在新奧爾良市和查塔努加市的實驗證明,創造性地增加一個行政環節非但沒有增加成本降低效率,反倒讓整個流程更加優化(Linosetal.,2020)。可見,行為公共管理“助推”的很多創見對傳統的公共管理思維做出很大發展。正如評介開頭所言,這篇論文無論是對行為公共管理理論和技術的把握還是實驗方法的使用,都為廣大中國學者提供了一個高質量的樣板。事實上,在中國廣闊的地方政府創新場景中,類似的實踐并不罕見,很多行政部門流程再造的改革乃至小小的“便民服務”本質上都可以從“助推”的視角來理解(張書維等,2019)。諸如門診網上掛號和網上預約、“一站式服務”、政務APP等等,都在潛移默化地影響著公民的思維方式和行為習慣,也幫助提升了政府的回應性和政民互動的體驗。對于中國學者而言,深入研究這些創新,不但可以更好地總結在“助推”上的中國經驗、向國際同行講好“中國故事”,也能夠站在更為科學客觀的角度為地方政府提供決策參考和改革建議,幫助它們更好地使用行為公共管理的理論和技術,用更低廉的成本和更親民的方法,實現更好的公共管理績效。

三、論文三:跨國的政策擴散和政策轉移

摘要：文章從醫療欺詐案件發生的源頭動機出發，基于舞弊角度通過醫療報銷主體的健康水平、收入水平、醫療費用、醫療機構以及個人信用等具體數據構建一個醫療信用評級的醫療保險反欺詐預警模型，通過對醫療報銷主體的綜合醫療及信用情況進行評價，有效地對醫療主體醫療報銷行為進行事前分析，從源頭進行分析和監督，可以有效預防醫療主體的醫療保險欺詐行為，降低醫療保險欺詐案件發生的概率。

關鍵詞：舞弊理論;醫療保險;反欺詐預警

一、引言

據報道，近年來我國醫療保險欺詐案件發生次數呈上升趨勢，且隨著醫療卡和異地支付結算方式的不斷發展，醫療保險詐騙案件發生的頻率不斷增加，且呈現出團伙作案，數額巨大，范圍更廣的趨勢，醫療詐騙案件頻頻引得人民關注。醫療是民生之本，因此加強此方面的整治已經刻不容緩。基于此，本文從醫療欺詐案件發生的源頭動機出發，在當前互聯網大數據充分發展的背景下，基于舞弊角度通過醫療報銷主體的健康水平、收入水平、醫療費用、醫療機構以及個人信用等具體數據構建一個醫療信用評級的醫療保險反欺詐預警模型，通過對醫療報銷主體的綜合醫療及信用情況進行評價，有效地對醫療主體醫療報銷行為進行事前分析，從源頭進行分析和監督，可以有效預防醫療主體的醫療保險欺詐行為，降低醫療保險欺詐案件發生的概率。

二、基于舞弊理論的醫保欺詐行為動因分析

“舞弊”是指單位或個人為了謀求相應的利益而有意采取欺騙等違法違規行為。本文分析，舞弊行為的產生主要有三個動因，即：壓力（誘惑）、機會和逃避，當外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機會，擁有逃避借口后，主體人員便容易產生舞弊行為。（一）醫保欺詐行為分析。（1）醫保患者的違規和欺詐行為。醫療患者的醫療保險欺詐行為主要有：違規使用他人醫療保險卡進行保險報銷、醫療卡外借；違規使用超出醫療保險范圍的服務或產品；異地就診人員開出虛假的醫療報銷單等。（2）醫保機構如藥店等的違規和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫療單、病例、醫療報銷單等；構造各種虛假的醫療證明文件；向就醫人員提供過度醫療服務，將非醫保病種更改為醫保范圍內支付的病種。（3）醫保機構和醫保患者的合謀違規和欺詐行為等。主要指的是等醫保機構和患者為了牟利而虛假捏造各種醫療報銷單、藥品報銷單、住院報銷單等。（4）其他不法分子借助醫療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫療患者或者醫療機構的名義，非法捏造各種虛構的醫療信息，假借醫療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫信息要求醫療卡持有者提供相關的證明信息要求受騙者轉賬從而盜取醫療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團伙作案。對我國的各項醫療保險報銷流程及規定較為熟悉，因此能夠鉆報銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動因。當前我國醫療保險市場發展不完善，水平較發達國家相比仍有較大的差距，且各地的保險繳費以及補貼標準沒有統一的標準，并隨著城鄉發展、地域水平以及收入水平發展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發展不僅帶來了社會的不公平，更為保險欺詐滋生創造了溫床[1]。且由于發展的差別，伴隨著監管的復雜和困難，由于不同地域和不同機構醫療保險收費及補貼的差別，使得當前我國缺乏統一的監管標準，給保險欺詐監管帶來了極大的困難。同時由于醫療信息發展的不完善，我國還未構建一個完善的醫療信息數據庫，其造成了區域及不同機構之間的信息出現壁壘，無法及時自由地流通，也為監管帶來了困難。（2）機會動因。由于醫療保險基金支付屬于第三方支付，即醫療患者和醫療機構都不參與醫療的核算及支付，由醫療保險基金機構進行支付結算，但這種支付又建立在醫療機構和患者的行為結果之上。基于這種特殊性，醫療機構和醫療患者都會產生“過度”對醫療進行使用的動機。這種無成本的活動會促使醫療機構和醫療患者都面對這極大的誘惑，或產生對醫療保險進行欺詐獲利的“道德風險”。尤其在監管不完善的情況下，這種概率會進一步提高[2]。首先，第三方機構的支付方式會讓醫療參與者和成本隔離，產生濫用醫療的情況，造成社會成本提高；其次，醫療參與雙方的利益關系會促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫療保險費用屬于事后支付，會讓醫療提供者在醫療過程出現過度醫療的情況。（3）借口動因。當前的醫療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫療詐騙需要先通過對醫療主體的信息數據進行識別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對象，然后對其進行進一步地確認，確認后在對違法分子和違法行為進行約談、警告，針對其違法行為采取停卡、罰款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機，為違規者進行醫保詐騙提供了良好的借口。第一，醫療保險較為抽象復雜，在所有的保險分類中，監管最為困難，且當前的醫療法律法規規定僅僅在參考各級政府機構的相關規范文件上，沒有進入深入的研究，構建完善管理和處罰體系，導致監管混亂，操作困難，且處罰力度不強，無法發揮醫療保險法律的規范作用；第二，當前我國醫療機構以利益最大化為目標，并未很好的處理醫患之間的利益沖突問題，醫患之間利益糾葛較為復雜。所以在患者就醫過程中，醫療機構為了自己的利益，極大地會出現在醫療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會加大醫療保險及基金的負擔；同時由于醫療患者缺乏相關專業知識，很容易受到醫療機構的誘導，主動使用非必要的醫療產品，進行一些非必要的手術；同時患者自己也存在盲目過度使用醫療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫療儀器或設備、追求高價藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫療保險機構及基金機構的壓力。最后，醫療保險監管審查建設的缺位，當前我國醫療保險監管水平發展較低，急需醫療保險報銷各個環節加強監管，但由于缺乏先關醫保知識完備、流程熟悉、操作順暢的專業人員，使得醫療稽核建設遠遠落后于醫療保險行業地發展水平。

本文作者：李中義邢艷麗工作單位：吉林大學

道德風險的概念起源于海上保險，一般認為，當被保險人在履行保險合同項下所規定的應盡義務發生的欺騙行為而沒有被發現時，就產生了道德風險。［3］阿羅1963年發表了一篇討論不確定性和醫療福利經濟學的論文，這被認為是關于道德風險的最早的學術研究。阿羅(1963)認為，道德風險是指被保險人對所投保的保險標的采取較少防損努力的一種傾向。［4］在醫療保險領域，道德風險表現為，當投保人投保后，認為風險費用已轉移給保險人，會增加對醫療服務的利用，從而損害保險人的利益。與其他保險不同，醫療保險涉及三方面主體，除保險人和被保險人之外，還存在一個醫療服務方，因為醫療保險實際保的醫療服務，不僅僅是資金的賠償。醫療服務方也存在道德風險，主要表現在故意誘導衛生需求和索要過高的醫藥價格，還包括與患者“合謀”，共同欺詐保險人的行為。深入研究新醫改意見會發現，公立醫院改革的主要目標是增強醫療可得性、提高醫療服務質量和防止醫療資源浪費。醫療可得性即民眾能夠看得起病的問題主要是通過實現全民醫保，通過第三方支付予以解決。因此，在新醫改中，醫療保障體系和醫療服務體系是密不可分的。在分析公立醫院的道德風險時，就應該從社會醫療保險、廣大參保民眾和公立醫院三者之間的關系入手。1．信息經濟學的解釋根據信息經濟學原理，信息不對稱是指某些參與人擁有信息而另一些參與人不擁有信息。擁有私人信息的參與人稱為“人”，不擁有私人信息的參與人稱為“委托人”。［5］人在自身利益最大化動機支配下，會利用自己的信息優勢做出損害委托人的行為。從本質上講，道德風險來源于人們的機會主義行為傾向，即人們借助不正當手段謀取自身利益的行為傾向。信息不對稱導致人們得以把這種行為傾向變成現實。在醫療保險領域，存在兩層委托關系:一是，從醫療保險機構角度看，被保險方與保險方之間形成了保險供求的基本關系，醫療服務機構可以看成是介入保險領域的第三方。醫療服務機構對于醫療擁有專業知識，是人，被保險方和保險方是委托人，他們共同委托醫療機構提供服務。二是，從醫療服務機構角度看，醫療需方(被保險方)和醫療服務機構之間形成了醫療服務供求的基本關系，保險方可以看成是介入醫療服務領域的第三方，保險方負責向醫療服務機構支付費用。醫療服務的消費過程是在保險方之外，醫療服務機構和被保險人即患者之間進行的。對于醫療消費方面的細節，醫療服務機構和醫療需求方之間擁有更多信息，他們是人，保險方是委托人(如圖1所示)。因此，從人可能損害委托人的角度看，醫療服務領域的道德風險主要表現為:(1)“誘導需求”。公立醫院誘導患者進行醫療消費、開大處方、過度檢查和治療、故意提高藥價等，從而使委托方多支出醫療費用，實現醫院利益最大化。(2)“醫患合謀”。在患者最大限度利用醫療服務，甚至有欺詐行為，如小病大養、無病拿藥;無病偽造票據向保險方謊報或杜撰賠案;一人保險全家吃藥;在發生疾病甚至已經發生醫療費用后，帶病投保、事后投保等。［6］公立醫院在保險人的身份審查、醫療費用控制中，縱容虛報冒領、過度消費行為。圖1醫療保險三方主體關系2．新古典經濟學的解釋提供過量醫療服務的行為有一個特定的稱謂:“誘導需求”。謝恩和羅默(ShainandRoemer)是最早提出誘導需求的觀點的。他們通過研究發現短期普通醫院的每千人床位數和每千人住院天數之間存在正相關關系。這種現象被歸結為“只要有病床，就有人來用病床”，稱為羅默法則或羅默影響，也稱醫療領域的“薩伊定律”。此后，一些研究者認為羅默法則也適用于醫生服務。即，如果某一個地區的醫生數量增加，那么無論是醫療需求量還是醫療價格都將隨之增加而不是像傳統經濟學認為的那樣會下降。醫療服務市場上，醫療機構或醫生在均衡成交量和均衡成交價格上起決定作用，醫生具有影響需求的能力，病人則處于被動接受地位。如圖2所示，D1和S1分別是最初的供給曲線和需求曲線，P1是初始的均衡服務價格，Q1是均衡服務數量。根據新古典經濟學原理，當醫療服務數量增加時，供給曲線由S1向右下方移到S2，均衡價格和數量將分別變為P2和Q2，即價格隨供給數量增加而下降。在醫生具有信息優勢能夠主導醫療需求的情況下，供給的增加會通過誘導的作用直接導致需求增加。這時的需求曲線D1將向右上方移至D2，最終均衡價格和均衡數量分別為P3和Q3。(Q3－Q1)為過度醫療的數量，即為超過社會效率點的損失。信息不對稱的程度、醫療服務需求的價格彈性以及醫生相互間競爭程度決定著公立醫院(醫生)誘導需求的能力。醫生誘導需求的程度取決于誘導需求的成本與帶來收益之間的對比，成本主要體現在精神方面的損失，包括誘導行為導致的醫生的不愉快感，誘導行為對聲譽的可能損失，誘導時間成本等，收益主要表現為物質方面的收益即經濟利益的增加。當然，患者作為醫療服務的需求方和部分醫療費用的支付方，對公立醫院(醫生)的誘導行為存在一定的制約作用。［7］當患者享有醫療保險時，由保險機構支付較高比例或全額費用時，患者的最優選擇就是在技術可能的情況下消費質量最好、數量最大的醫療服務，主觀上具有道德風險動機。這與公立醫院(醫生)的誘導需求動機不謀而合。

制度安排缺陷加大了公立醫院的道德風險

理論分析表明，道德風險是醫療保險領域的固有缺陷。由于我國的醫藥衛生制度安排的不合理尤其是公立醫院的體制機制不完善，公立醫院的道德風險不但沒能得到抑制，反而有加重和蔓延的趨勢。1．按服務項目付費方式促使公立醫院道德風險蔓延我國公立醫院醫療費用的支付方式基本都采用按服務項目付費。在按服務項目付費方式下，公立醫院所面對的是預算軟約束，缺乏控制成本或限制服務數量的激勵，無論采取何種治療手段、提供多少服務，都能得到相應的補償。在醫療市場信息不對稱、第三方付費的情況下，供方誘導需求傾向將變得更加強烈。歐美等發達國家的社會醫療保險都逐漸拋棄了按服務項目付費的方式，如荷蘭的按人頭預付制、美國的按病種分類預付制、英國的總額預付制等，我國也應該逐步從按服務項目付費方式向總額預付制等方式轉變。2．醫療補償機制不合理是公立醫院道德風險產生的經濟根源我國公立醫院服務收費標準是由政府制定的，公立醫院所購買的設備、耗材、藥品等執行的是市場價格，這樣就出現了醫療收費不能補償成本的問題。因此，政府允許公立醫院以藥品加成收入來進行補償，允許醫院新上的高精尖檢查項目盈利，同時政府繼續提供補貼。公立醫院為了維持財務平衡，甚至為了最大可能地創造收入，提高全體醫護人員的福利，傾向于提供更多高技術類服務，以獲取高額檢查收費;另外，由于藥品銷售是醫院利潤的主要來源，很多醫生不是完全從病人的需要出發，而是為了自己或醫院的利益向病人提供更多、更貴重的藥品。3．管理手段落后使公立醫院道德風險控制缺乏技術支持盡管目前醫療領域在信息管理手段方面有很大改進，但整體上仍然落后，還沒有形成綜合的信息管理系統，即醫療服務利用、醫療機構財務、保險基金財務、醫療服務質量等資料在全國范圍內的聯網。醫保機構還不能運用其強大的購買力代表患者向醫療服務機構購買服務，反而依舊采取由患者先行支付，隨后向醫保機構報銷的制度。這樣并沒有改變醫療市場高度的信息不對稱狀況，在沒有任何監督控制的醫療服務市場上，公立醫院必然會采取過度供給、誘導需求的敗德行為，提高自身的收入，這也是我國醫療費用不斷增長的主要原因之一。4．醫療服務的不確定性使公立醫院的道德風險更加隱蔽疾病具有突發性和隨機性的特點，醫療需方在疾病發生前很難準確估計需要什么樣的醫療服務。同時，由于很多的疾病治療具有不確定性，醫生在診斷時難以準確界定患者的個體差異，難以確定正確的治療手段，難以估計治療效果。為減少醫療技術事故、規避風險，向患者提供服務時通常采用“最好的方法”，即昂貴醫療程序，如建議患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，或使用一些昂貴的特效藥和保健藥等。大多數醫療服務具有異質性，醫療服務需方和保險方難以對醫療服務質量、醫生開大處方進行有效的約束，面對高昂的醫療費用，很難辨別哪些是必要的，哪些是醫生的道德風險行為。

公立醫院道德風險的控制措施

公立醫院的道德風險，不僅會導致醫療費用膨脹和醫療資源配置的無效率，而且還損害了醫療資源利用的公平，甚至會導致整個醫改的停滯不前。因此，為保證新醫改的順利推進，讓廣大群眾盡快享受到基本的醫療衛生服務，必須對公立醫院的道德風險進行有效控制。1．改革體制機制我國公立醫院的問題主要在于缺乏市場規則、缺乏監管及價格政策不合理造成了市場對資源配置的扭曲。所以為提高醫療服務供給效率，增強廣大群眾醫療服務的可及性，公立醫院改革方向主要應在擴大醫院自主權，探索建立有效的治理結構，同時加強政府監管，而不是市場化，也不是回歸舊體制。［8］要實行“政事分開、管辦分開”，可以借鑒國有企業改革的經驗，實行政府所有權與醫院經營權的分離，使公立醫院與衛生行政部門脫離依附關系，建議在醫院內部成立醫院管理委員會，取消單純的醫院院長行政任免制度，政府委派專門代表參加委員會，負責監督管理委員會的工作，止醫生的敗德行為和陷入內部人控制。充分調動醫務人員的積極性，推動各項改革與管理措施的貫徹和落實，完善醫院人事和分配制度改革，合理確定公立醫院人員編制，創造良好的職業發展條件，營造良好的醫療執業環境，促進醫務人員合理流動，弘揚崇高的職業操守。引入中介組織對公立醫院的信譽和服務等級進行評價。強化醫師協會的職能，加強行業自律。引入中介評級則是從外部對公立醫院進行監督。中介機構通過對公立醫院進行全面調查和研究，做出評價級別。公立醫院為提高聲譽，就會降低醫療成本，提高服務質量，減輕廣大患者就醫貴、就醫難的社會問題。2．改革付費方式要大力改進公立醫院內部管理，優化服務收費方式。目前公立醫院的按項目付費方式最易產生誘導需求，要改變這一現狀，就要改革激勵機制，將控制公立的醫療收費，轉向由其自行降低成本、控制醫療費用增長。可以借鑒美國醫療保險經驗，［9］嘗試采取按病種付費法、按服務單元付費法、“人頭”定額包干法、總額預算制法等。以上方法是否適應中國國情，有待實踐檢驗，可以選擇條件較好的地區試點，試點成功后再向全國推廣。隨著全民醫保的到來，接受醫院服務的參保人占醫院服務總量的比例越來越高，醫保基金的補償將逐步成為醫院的主要收入，起主導作用。通過支付方式的調整、支付標準的升降和支付途徑的選擇，不僅會直接決定基金支出的流量和流速，而且會影響基金在不同醫院間的配置，有能力有空間左右醫院生存、改革和發展。基金的控制能力是由保險機構的買方地位決定的，從國際看，從第三方支付者向團體購買者轉變是支付制度改革的趨勢。保險機構單純地作為第三方付費者，往往是分散的，處于被動地位;如果保險機構以團購者身份支付費用，肯定是非分散的，就會占據主動權，通過利益激勵和約束促使公立醫院改進服務。3．完善補償機制讓廣大民眾能夠看得起病。一方面，通過完善醫療保險體制實現全民醫保，通過醫保基金支付來實現;另一方面，要加快公立醫院改革，提高醫療服務水平，通過加強管理抑制費用過快上漲。公立醫院改革強調公益性，這就出現了公益性與營利性之間的矛盾。解決的辦法只能是在政府進行價格管制的同時，要對公立醫院進行合理的補償。對公立醫療虧本的老百姓需要的醫療服務，承擔公共衛生服務，承擔的社會責任、政府指令性工作，要給予全額補償。政府要制定醫療事業規劃。對符合規劃的基建支出、大型設備費用、重點學科發展費用、離退休人員費用等進行專項補助。4．加快信息化建設可以借鑒發達國家經驗，建立綜合的醫療衛生信息系統。這個系統可實現居民健康狀況、醫療服務利用、醫療機構財務、保險基金財務、醫療服務質量等資料的全國聯網，將大幅度提高信息化程度和管理效能。公立醫院通過使用醫療信息技術系統，可以改善流程，提高獲取信息的速度、質量，減少重復勞動。要建立常見病、多發病的診療規范和藥物使用權限，擴大進入臨床路徑疾病的種類，并通過信息系統進行限制和監控。強化醫療服務信息披露，減少醫患之間的信息不對稱，患者通過信息系統對醫院的用藥、檢查、收費等有高度的知情權，在一定程度上能夠抑制公立醫院的過度醫療行為。

醫療保險制度建設論文

醫保制度的倫理內涵淺探公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!

醫療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來。”由此可見，隨著經濟體制改革的深化，醫保改革也相應具有責任感和緊迫感。

醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。

[論文關鍵詞]金融危機影響對策

[論文摘要]本文簡要描述了美國金融危機的成因，列舉了金融危機對我國經濟產生的諸多影響，分析了由此帶來的一系列風險。最后就我國經濟如何防范風險，降低損失、提出了建議。

一、金融危機的原因與進程

次級債，是指發放給信用級別低、收入證明缺失，因而存在較高違約風險的借款者的抵押貸款。美國的次級抵押貸款主要是次級住房抵押貸款。由于風險較大,次級按揭貸款的利率較高。金融機構為獲取更多利潤，把“次級貸款”門檻降得很低。在逐利動機下，美國次級貸款規模迅速攀升。2004年之后，由于美國的利率上升和住房市場的持續降溫，次級抵押貸款的違約率急劇上升,引起次級抵押貸款機構破產、投資基金被迫關閉、股市劇烈震蕩，次貸危機爆發。

從美國次貸危機開始，到美國的房利美和房地美“兩房”危機，雷曼兄弟申請破產、美國最大的保險公司AIG瀕臨破產被注資850億美元拯救、全美最大的儲蓄及貸款銀行華盛頓互惠公司倒閉、冰島等國家瀕臨破產，再到全球股市持續下跌，到目前已經演化為席卷美國、影響全世界的金融危機。

二、金融危機對中國經濟的影響

[論文關鍵詞]金融危機影響對策

[論文摘要]本文簡要描述了美國金融危機的成因，列舉了金融危機對我國經濟產生的諸多影響，分析了由此帶來的一系列風險。最后就我國經濟如何防范風險，降低損失、提出了建議。

一、金融危機的原因與進程

次級債，是指發放給信用級別低、收入證明缺失，因而存在較高違約風險的借款者的抵押貸款。美國的次級抵押貸款主要是次級住房抵押貸款。由于風險較大,次級按揭貸款的利率較高。金融機構為獲取更多利潤，把“次級貸款”門檻降得很低。在逐利動機下，美國次級貸款規模迅速攀升。2004年之后，由于美國的利率上升和住房市場的持續降溫，次級抵押貸款的違約率急劇上升,引起次級抵押貸款機構破產、投資基金被迫關閉、股市劇烈震蕩，次貸危機爆發。

從美國次貸危機開始，到美國的房利美和房地美“兩房”危機，雷曼兄弟申請破產、美國最大的保險公司AIG瀕臨破產被注資850億美元拯救、全美最大的儲蓄及貸款銀行華盛頓互惠公司倒閉、冰島等國家瀕臨破產，再到全球股市持續下跌，到目前已經演化為席卷美國、影響全世界的金融危機。

二、金融危機對中國經濟的影響

[論文關鍵詞]金融危機影響對策

[論文摘要]本文簡要描述了美國金融危機的成因，列舉了金融危機對我國經濟產生的諸多影響，分析了由此帶來的一系列風險。最后就我國經濟如何防范風險，降低損失、提出了建議。

一、金融危機的原因與進程

次級債，是指發放給信用級別低、收入證明缺失，因而存在較高違約風險的借款者的抵押貸款。美國的次級抵押貸款主要是次級住房抵押貸款。由于風險較大,次級按揭貸款的利率較高。金融機構為獲取更多利潤，把“次級貸款”門檻降得很低。在逐利動機下，美國次級貸款規模迅速攀升。2004年之后，由于美國的利率上升和住房市場的持續降溫，次級抵押貸款的違約率急劇上升,引起次級抵押貸款機構破產、投資基金被迫關閉、股市劇烈震蕩，次貸危機爆發。

從美國次貸危機開始，到美國的房利美和房地美“兩房”危機，雷曼兄弟申請破產、美國最大的保險公司AIG瀕臨破產被注資850億美元拯救、全美最大的儲蓄及貸款銀行華盛頓互惠公司倒閉、冰島等國家瀕臨破產，再到全球股市持續下跌，到目前已經演化為席卷美國、影響全世界的金融危機。

二、金融危機對中國經濟的影響

20*年上半年，在市委、政府的正確領導下，在衛生主管部門的具體指導下，我院領導班子精誠團結，全院職工扎實工作，醫院面貌發生了巨大的變化，醫療質量有了明顯提高，醫院兩個效益同步增長。1至6月，門急診量達8284人次，同比增長3.32%，收治住院病人6183人，同比增長15%，開展手術2395例。

一、以活動為契機，夯實黨建基礎，文明創建取得新的成效

今年年初，醫院通過職代會和職工大會對全年的工作進行量化和部署，明確提出以十七大精神學習、“五規范、兩爭創”、“醫院管理年”、CHA患者安全目標、效能建設年等活動為契機，狠抓醫療行風建設，轉作風、促行風、樹新風，構建和諧醫院。院黨委從自身建設抓起，成立了各項工作領導小組，充分發揮中心學習組的帶頭作用，集中學習與自學相結合，做到學以致用。一是“五規范、兩爭創”等工作得到加強，各支部把黨建工作放在重要位置，并將其融入業務工作之中，各項工作計劃得到落實，黨風廉政建設取得預期效果。上半年，醫院黨建工作通過市委組織部及市衛生局黨委檢查，我院各項活動開展情況較好。二是團建工作受到市級表彰。三是院務公開、四個一活動等工作受到市政府及市衛生局肯定。四是文明創建再拉帷幕。我院今年重新制定了宜都市級最佳文明單位的創建方案，各科室成立領導小組再次啟動文明創建的“細胞工程”，醫院的社會形象日趨優化完美。

二、立足當前，著眼長遠，醫療條件明顯改善

20*年，我院以醫技住院綜合大樓開工建設為契機，對醫院的硬件設施全面提檔升級，以嶄新面貌實施品牌醫院戰略，構建和諧醫院。目前，總造價逾2000萬元的醫技住院綜合大樓已經順利開工，醫技部分的基礎已經完工，住院部分的基礎目前正在開挖，預計在七月中旬可以完工。

為改善醫療條件，增強醫院綜合競爭實力，我院按照“環境一流、設備一流、服務一流、診療一流”的總體思路，根據業務發展需要，對原有科室及專業進行了適當調整，專業調整科室分別涉及內、外等大專業臨床科室，在住院部增設了神經科，充分滿足患者需求。完成了總投資約600多萬元，擬更新及購置的全自動生化分析儀、CT機等完成了設備論證工作。同時，為配合手足口病的防治，醫院緊急采購了部分急需醫療設備，滿足了隔離病區的防治工作要求。

20*年上半年，在市委、政府的正確領導下，在衛生主管部門的具體指導下，我院領導班子精誠團結，全院職工扎實工作，醫院面貌發生了巨大的變化，醫療質量有了明顯提高，醫院兩個效益同步增長。1至6月，門急診量達8284人次，同比增長3.32%，收治住院病人6183人，同比增長15%，開展手術2395例。

一、以活動為契機，夯實黨建基礎，文明創建取得新的成效

今年年初，醫院通過職代會和職工大會對全年的工作進行量化和部署，明確提出以*精神學習、“五規范、兩爭創”、“醫院管理年”、CHA患者安全目標、效能建設年等活動為契機，狠抓醫療行風建設，轉作風、促行風、樹新風，構建和諧醫院。院黨委從自身建設抓起，成立了各項工作領導小組，充分發揮中心學習組的帶頭作用，集中學習與自學相結合，做到學以致用。一是“五規范、兩爭創”等工作得到加強，各支部把黨建工作放在重要位置，并將其融入業務工作之中，各項工作計劃得到落實，黨風廉政建設取得預期效果。上半年，醫院黨建工作通過市委組織部及市衛生局黨委檢查，我院各項活動開展情況較好。二是團建工作受到市級表彰。三是院務公開、四個一活動等工作受到市政府及市衛生局肯定。四是文明創建再拉帷幕。我院今年重新制定了宜都市級最佳文明單位的創建方案，各科室成立領導小組再次啟動文明創建的“細胞工程”，醫院的社會形象日趨優化完美。

二、立足當前，著眼長遠，醫療條件明顯改善

20*年，我院以醫技住院綜合大樓開工建設為契機，對醫院的硬件設施全面提檔升級，以嶄新面貌實施品牌醫院戰略，構建和諧醫院。目前，總造價逾2000萬元的醫技住院綜合大樓已經順利開工，醫技部分的基礎已經完工，住院部分的基礎目前正在開挖，預計在七月中旬可以完工。

為改善醫療條件，增強醫院綜合競爭實力，我院按照“環境一流、設備一流、服務一流、診療一流”的總體思路，根據業務發展需要，對原有科室及專業進行了適當調整，專業調整科室分別涉及內、外等大專業臨床科室，在住院部增設了神經科，充分滿足患者需求。完成了總投資約600多萬元，擬更新及購置的全自動生化分析儀、CT機等完成了設備論證工作。同時，為配合手足口病的防治，醫院緊急采購了部分急需醫療設備，滿足了隔離病區的防治工作要求。

［提要］促進衛生機構和醫藥行業健康發展，使居民就醫費用負擔明顯減輕，看病難、看病貴問題明顯緩解，讓群眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高人民的健康水平，實現市（地）域范圍內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。同時，推進醫療電子票據的使用，逐步實現手工（零星）醫療費用報銷網上辦理。

關鍵詞：電子票據；醫療機構；醫療收費；管理改革；票據電子化

“一站式”就醫于2021年覆蓋南京。掛號、就診、繳費、取票、拿藥、取報告———一套流程，需要就醫群眾幾經輾轉，其中排隊繳費及票據開具，正是群眾看病煩、看病繁的癥結之一。根據江蘇省關于全面推行醫療收費電子票據管理改革有關要求，南京市于2020年6月正式啟動醫療收費電子票據管理改革。截至2021年6月底，全市16家三級醫療機構、江北新區和11個行政區公立醫院、部分民非醫療機構已全部上線開具電子票據，全市累計開具醫療電子票據3，300余萬張，方便群眾就醫的同時，有力促進互聯網醫院的發展。

一、醫療電子票據推廣背景

（一）南京市區位特征。長期以來，南京對外資的吸引力在長三角地區主要城市中處于比較落后的地位，無法與上海抗衡，并且在江蘇省內始終位于蘇州、無錫之后。因此，在國際醫療服務規模上（外籍人士的數量）會受到一定的制約。此外，南京東接上海，北至蘇北，西南臨安徽，在國際醫療服務上受到上海的輻射，并且蘇州、無錫等地更加靠近上海，導致在國際醫療服務上，南京對長三角地區的輻射會明顯減弱。這也決定了南京的醫療服務國際化只能夠走特色專科路線。（二）南京市醫療費用低。“病人無國界”。醫療國際化趨勢不可阻擋。由于內地醫療服務價格被嚴格管制，造成了當前優質醫療服務定價過低，很自然地吸引到境外患者。與歐美等發達國家相比，南京市醫療價格相對低廉，具有價格上的優勢，主要體現在勞動力成本、物價水平、藥品價格、旅游價格等方面，平均價格甚至僅為歐美發達國家的一半，那些在南京工作的外籍人士生病后的最優選擇可能會是當地就醫。此外，國外許多參加醫療旅游的患者，過去其亞洲區的目的地通常是泰國、印度、新加坡、馬來西亞，今后也可能包括南京。（三）先進的醫療條件。南京醫療技術、科研綜合基礎較好，醫療資源豐富，遠高于全國平均水平。目前，南京擁有多家高等醫學院（南京大學醫學院、東南大學醫學院、中國藥科大學、南京中醫藥大學、南京藥科大學等），醫院204家，其中三級以上的醫院近30家，綜合醫院122家，中醫醫院15家，中西醫結合醫院2家，專科醫院41家，康復醫院7家，療養院2家；擁有中科院院士和工程院院士79人，國家級杰出青年基金獲得者百余人，國家973項目首席科學家13人，上千名博導、碩導，匯聚了長三角地區大量高層次醫療人才；醫學科研成果處于國內領先水平，以南京大學鼓樓醫院、南京軍區醫院、江蘇省人民醫院為代表的醫療機構在國內乃至東南亞地區具有很高的行業地位。此外，南京市醫療資源還呈現出集群發展，形成了廣州路醫療街區，在國內外形成了一定的影響力。（四）南京市有豐富的醫療資源，有保障醫療品質的基礎。進入21世紀以來，南京市醫療衛生服務水平得到了大幅提升，在最近幾十年來醫療技術和水平有了極大的提高，并且在某些醫療領域處于世界尖端水平。如，鼓樓的心臟外科、南京軍區醫院的腎臟科、省人民醫院的感染病科等已躋身國內，甚至國際先進行列。同時，醫療硬件設備完善，醫療技術先進，大型醫療硬件設備的研發和配備方面也取得很大進步，有些設備已達到發達國家水平。同時，我國勞動力豐富且成本低廉，較低的物價水平及藥品價格與發達國家相比具有絕對優勢。此外，對于中國特色的醫療———中醫，南京具有天然的優勢。南京有中國藥科大學、南京中醫藥大學，有中醫醫院15家，這些在國際化醫療中都是構成中國特色的元素，其在疾病預防、健康養生及心腦血管疾病、腫瘤、美容等領域都發揮重要作用。目前，中醫已經得到越來越多外籍人士的認可和接受。

二、醫療電子票據推廣帶來的醫療國際化機遇和挑戰