循證醫學在康復醫學教學的應用

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［摘要］隨著經濟社會發展，新技術新應用的普及，人們對康復醫療和專業技術人才的要求越來越高，而目前國內整體康復教學存在規模小，系統性差，臨床實踐和科研創新、綜合能力等方面較為薄弱的現象，不能滿足康復臨床發展，因此培養高水平、專業化、擁有創新和實踐能力的高層次康復醫學人才有重大意義。循證醫學是科學思維模式，又是科學方法，有利于培養學生的思維能力、實踐能力、綜合素質等。本文綜述了循證醫學在康復醫學教學中的應用概況，為循證醫學如何應用于康復醫學專業學生的培養提供科學參考。

［關鍵詞］循證醫學；康復醫學；教學規范化；臨床思維

循證醫學是20多年前在臨床醫學實踐方面新興起的一門學科，也是一種系統的醫學模式、一種臨床科研手段和一種臨床思維方法，其更好地結合了臨床流行病學、現代信息學與臨床醫學，迅速發展成熟，并對醫學模式的轉變、臨床實踐的指導和醫療方案的決策均起到了非常重要的作用[1-3]。在國外[4]，循證醫學于20世紀80年代被最早提出，被理解為是一種醫學概念或模式——以證據為基礎。直到1992年，第17期的JAMA中發表了一種觀點——循證醫學是一種臨床實踐的新規范，人們才逐漸認識到其重要性，并慢慢滲透于臨床醫學實踐的每個領域。在國內[5]，循證醫學的相關研究是從20世紀90年代以后才逐漸出現的。近20年來，康復醫學正由傳統的經驗模式向以循證為依據的臨床實踐模式發展[2]。本文將就循證醫學在康復醫學教學中的重要性和意義進行簡要敘述，現總結如下。

1循證醫學的基本概念

循證醫學定義為[6-7]：謹慎、準確和明智地選擇目前可以獲得的最佳研究證據，并結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，同時兼顧患者的意愿，選取最佳的治療方案；是依據醫師專業知識、參考患者訴求，制定最佳醫療決策而發展起來的新學科；將臨床醫師專業技能、臨床經驗和患者愿望相結合而制定出適合患者的最佳診療決策，體現以患者為中心的醫療服務宗旨。其核心思想是[1,5,8-9]：醫療決策應盡量遵循現有的客觀研究結果，結合醫生的臨床經驗和患者的自愿選擇，而非醫生的主觀臆斷，即將綜合得來的臨床證據、醫生的個人經驗與患者的實際情況和個人意愿三者有機結合起來，以制定出適合患者的最佳治療方案。而對于循證醫學引入醫學教育的核心[1,10]是將最佳外部證據（有選擇、有批判地評價醫學文獻和綜合臨床研究所獲得）與教師個人的專業技能和學生的個人選擇的偏愛相結合應用于醫學教育。而循證醫學作為一種新興的醫學教育模式，無論教師還是學生均應該及時更新相關知識，以便繼續學習和實踐：對于教師來說，學習循證醫學有利于提高專業基礎知識，還能及時了解本學科的前沿信息，優化知識結構，提高教學質量；對于學生來說，不只是被動接受，而是可以在教師的指導下，對自己感興趣和疑惑的問題，查閱文獻資料及系統評價，而系統評價是搜集了世界范圍內的隨機對照實驗研究結果，是論證強度最高的證據，醫學生在實習或今后的臨床工作中容易自覺運用[1]。因此，其實質是一個臨床醫學模式，并且是新型高效、可以終身學習的臨床模式[1]。證據及其質量是循證醫學的關鍵，高水平證據確保結果的可靠性。基礎為最佳的研究證據、高素質的臨床醫生、流行病學知識、患者參與；實踐是提出問題、搜索證據、評價證據、結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理和效果評價4個步驟[12]。

2循證醫學與傳統醫學的區別

循證醫學作為與以臨床經驗和專業知識為主的傳統醫學完全不同的醫學模式，是客觀的、系統的，與傳統醫學模式的區別[13]可見圖1。

3循證康復的提出

3.1高速老齡化社會的需求。中國老齡化社會高速發展[14]會加劇殘疾者數量，老齡化和殘疾者均需求高質量醫療服務，這些行為均促進康復醫學的快速、專業化發展；與此同時，老齡化社會的發展也促進個體化方案的改善。3.2應用發展新技術和新知識的需求。有時新技術的推廣會在一定程度上降低醫療費用[15]，促使醫療服務質量改善，在新技術和新知識的推廣使用過程中會促使其安全性和有效性的提高，逐漸形成高水平新技能。3.3功能障礙患者期望值的提高。人們對生活質量和自身健康的關注度的提升，會促進殘疾人士更加關注和需要醫療衛生服務，同時其期望值也相對明顯增多。3.4專業康復人員期望值的提高。康復學科是一個邊緣學科，涉及面較廣泛，臨床任何一個患者和科室均需要介入康復醫師和康復治療師，但其不可能像臨床醫師一樣，通過閱讀專業書刊和雜志來熟悉和掌握不同的專業和學科，而循證醫學的出現很好地解決了這一矛盾[5,11]。患者價值及愿望的提高會促進專業康復人去改變和更好地提高患者訴求和功能改變[16]，進而引導專業康復人員去完善和提高相對的服務水平，促使專業康復人員更懂得醫療矛盾，采取防御性醫療措施；另外，新技術的推廣會加劇專業康復人員期望值的增高：為患者提供高水平的醫療服務，用高質量證據合理使用和增加衛生資料，更利于醫療工作者作出科學合理的醫療決策：不僅保證資源價值，而且形成最佳最新的研究成果，做到合理使用、準確決策、科學評價。

4循證醫學在臨床康復中的價值

臨床康復醫療有服務性和合作性要求，重視患者信息反饋，遵循以患者為中心，重視個體特殊性，將最新研究成果與常務工作相結合，為臨床提供了全新有效的科學指導。綜合循證醫學在臨床的重要價值有以下幾點[17-18]：①闡明疾病的病因和危險因素；②提高疾病早期診斷的正確率；③協助醫師做出最佳合理的治療決策；④促進臨床經驗向循證指南轉化，協助制訂臨床診療指南；⑤規范康復醫學的診療流程，建立以患者為中心，多學科協作發展的醫療模式，促進知情決策。

5循證康復醫學在康復專業教學中的作用

5.1培養學生主動自我學習和創新創造能力。康復醫學專業多采取傳統教學模式，以老師教、學生學的填鴨式教學方法為主，雖然能夠提升學生的理論知識，但教學形式單一、互動性差，很難激發學生主動積極參與的興趣，不利于培養學生的創造能力和現代醫學思維[19-20]。而循證醫學打破了傳統教學方法，使學生學會自我更新知識，學會最有效地獲取臨床技能，在臨床醫療決策中融入現有的最佳臨床研究證據，提高疾病的診療水平，同時考慮患者的需求，為患者作出最佳治療決策。這種以問題為中心的教學，可以培養其主動學習和創新意識，并激發學生學習的積極性，為樹立正確、科學的醫學觀和規范其今后的臨床實踐行為打下基礎，已有研究證實[21]了以上觀點的正確性。5.2培養學生循證思維，提高臨床決策能力。在康復專業學習的過程，大部分時間是脫離臨床實踐的，對課堂中及臨床實踐實習過程中出現暫時不能解決的問題或病例時，要及時有效地正確引導學習通過循證醫學資料如協作網站或其他高質量文獻檢索途徑，搜索最近最佳的研究證據，并根據具體問題和病例信息等基本情況對所搜查的研究證據進行真實性、有效性、實用性施行嚴格公正的評價，在綜合運用所學知識解決臨床實踐問題的能力，進而學會循證思維[22-23]：學習能力、思考能力、創新能力和臨床思維能力，從而更好、更快地提高臨床決策能力。5.3培養學生醫德醫風和職業素質。學生在循證醫學理念的指導下，學會運用最新最佳的高質量證據，與臨床實踐所遇到的案例進行結合和處理，學會科學有效地診療患者和以患者為中心的理念，迫切解決好患者的愿望和需求。在此過程中，不僅鞏固了課程學習中的理論知識，而且提高了臨床工作的技術技能和臨床療效；在工作中學有所用，且更加激發在工作中遇到問題難題，就主動尋找證據和支撐，進行批判性評價和分析能力，并學以致用，如此良性循環，在臨床中有助于學會獨立分析、推理和歸納。

6總結

康復專業學生的培養是為了更好地為臨床康復服務，更好地使用系統化、規范化的循證思維并應用新技術解決康復臨床專業問題。通過以問題為中心的模式，可以培養學生主動學習、學會創新創造等循證思維，有助于樹立正確、科學的醫學觀，激發快樂學習，掌握一種科學的學習、思維方式，科學、有效解決問題的能力，并學會主動的創新創造能力，從而全面提高醫學生的綜合實踐能力和綜合素質，提高康復專業學生教學的規范化培育水平，推動高質量康復人才體系的建立和發展，推動康復臨床專業更好地發展。

作者:魏妍妍 王慧靈 王穎婉 單位:1.河南衛生健康干部學院 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院