互聯網醫院系統設計研究

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【摘要】目的設計、開發并實施互聯網醫院平臺系統，改善醫療服務流程。方法設計互聯網醫院系統架構，建立醫院信息系統接口，開發基于微信公眾號的互聯網醫院醫生端、患者端小程序和基于BS端的管理平臺，建立用于藥品配送的處方流傳平臺，開發區域監管接口對接監管平臺。結果各子系統模塊相互承接，能夠實現線上全流程醫療服務，醫聯體模式使遠程會診和雙向轉診成為現實，業務數據與監管平臺無縫對接，滿足區域政策要求。結論該系統成功將實體醫院線下業務轉移至線上，并優化了就醫流程，克服了時間和地域的限制，顛覆了傳統的醫療服務模式，使醫療服務多維化，連接、平衡和放大了醫療資源，促進分級診療實施。

【關鍵詞】互聯網醫院;醫聯體;雙向轉診;遠程會診;醫療服務

我國醫療資源分布不均，優質資源相對集中，如何解決好廣大居民的看病問題，是政府對民生工程建設的重點。隨著國家對關于醫療互聯網相關政策的相繼出臺和完善，“互聯網+醫療”早已上升為國家戰略［1－3］。2018年9月，國家衛健委的《互聯網醫院管理辦法(試行)》，明確了互聯網醫院的準入要求、職業規則、監督管理準則等，使互聯網醫院得到官方認可，引導其走向正軌，為其開拓了進一步發展空間［3－4］。依托互聯網，開發探索全新的診療模式，搭建互聯網診療平臺，將實體醫院的流程業務延伸到網絡，轉移部分患者或部分業務流程至線上，拓展了醫療服務維度。近年來，在相關政策的支持下，全國各地醫療機構紛紛建設的互聯網醫院，大致分為3種代表類型:①以微醫集團為代表，通過建立網絡平臺，組織各地醫生利用多點執業的政策開展線上診療;②以阿里健康為代表，與各地醫院合作，統一將醫院醫療資源線上化;③以浙大醫院為代表，實體醫院依個性化需求自行開展線上業務［5］。本著惠民、利民的宗旨，以國家政策為導向，南京二院自建基于實體醫院的互聯網醫院，既能完善診療咨詢、預約掛號、線上支付繳費等基本的單一流程功能輔助就診，又能完整地實現線上全流程就診服務，對于病情較輕、長期慢病或復診患者尤為適用［6］。同時，醫聯體服務實現了區域醫療資源共享，加速了分級診療實施。互聯網醫院大大緩解了醫院的壓力，提高了診療效率和質量，優化了患者的就醫體驗，對提高患者滿意度和醫院公眾形象有著積極的促進作用［7－8］。

1互聯網醫院建設基礎

南京市第二醫院是三級甲等專科醫院，屬江蘇省衛健委的管轄范圍。自國家頒布互聯網醫院管理辦法，省衛健委也相應頒布了一系列關于互聯網醫院的建設管理政策，包括《互聯網醫院建設標準與規范》《江蘇省互聯網醫療服務監管系統接入規范》，以及《江蘇省“互聯網+護理服務”信息系統基本功能規范》等。政策中明確了開展互聯網醫院的建設規范、實施標準、接入規范、安全技術規范、準許診療范圍以及醫生和科室的準入條件等。根據規范，江蘇省建立了監管平臺并制定了統一的入駐流程和系統驗收標準，對于所有開展互聯網醫院業務的醫療機構實行統一審批、核驗和監管，以最大化保障互聯網醫院業務的規范性和安全性［4］。

2互聯網醫院系統架構設計

設計互聯網醫院系統架構包含以下6個層次［2］見圖1。

2．1用戶層

參與互聯網醫院業務的用戶種類多、數量大，按照參與角色不同分為患者、一級醫生、二級醫生、藥師、管理人員、監管平臺和物流人員。其中，一級、二級醫生指的是醫聯體應用中的上下級醫生;藥師用于審核處方;物流人員最終為患者配送藥品。多用戶節點是開展互聯網醫院的基礎。

2．2介質層

用戶根據個人使用場景結合個人便捷性，選擇合適的終端設備，如手機、Pad、電腦等。針對不同的操作工具，設計基于微信公眾號的小程序和基于BS架構的Web頁面兩種應用訪問模式。

2．3應用層

面向用戶，設計滿足各自需求的平臺子系統，包括面向患者的患者端系統、面向醫生和藥師的醫生端系統、面向管理人員的商戶管理后臺系統、以及面向藥師和物流人員的處方流轉平臺。各子系統功能設計詳見功能流程設計方案。

2．4接口層

建立互聯網醫院與HIS系統之間的接口以完成業務交互，包括患者信息接口、掛號繳費接口、檢驗檢查接口、處方接口、同步信息接口以及快遞配送接口等。此外，省衛健委要求系統建立區域監管接口對接互聯網醫院監管平臺。

2．5安全層

安全性是開展互聯網診療的根本保障，包括數據安全、訪問安全、支付安全、系統安全、網絡安全等。醫院內網數據龐大且有高標準的安全隔離和保密要求，而互聯網醫院基礎平臺建設在外網，因此設計通過入侵檢測、防火墻、網閘等一系列安全防護設備進行隔離。另外，通過衛生專網對接省監管平臺能有效保障數據安全傳輸。

2．6數據層

數據層包括提供數據存儲和服務的醫院信息系統數據庫，包括HIS、EMR、LIS、PACS等。互聯網醫院生成的業務數據按規范通過接口上傳至監管平臺數據庫，這也是數據層的內容之一。

3功能流程設計方案

互聯網醫院平臺項目包含基礎業務和醫聯體業務，設計商戶管理后臺用于維護、監管和統計［9－11］，設計其他常規功能用于輔助患者就醫、打造醫生品牌。

3．1互聯網醫院基礎業務流程

互聯網醫院線上主體業務工作流程見圖2所示，涉及患者、醫生、藥師、物流人員等角色。各角色根據個人身份進入相應子程序，包括患者端、醫生端和物流端程序。程序均采用基于微信公眾號小程序的方式開發，醫生工作站程序同時支持網頁Web版。互聯網醫院包括咨詢問診和全流程就診兩種模式，相關政策要求，全流程就診只允許復診和慢病患者線上就醫。患者微信關注醫院公眾號，進入患者端小程序，填寫個人信息進行身份核驗，綁定就診卡。咨詢問診直接選擇醫生進行免費圖文咨詢，全流程就診需要選擇科室和專家，提交個人信息、主訴、電子病歷等就診信息，支付問診費用進行問診。系統支持圖文和視頻兩種問診方式，圖文問診即通過文字和圖片的對話留言方式與醫生進行交流，若患者發起問診24小時之內醫生沒有回復，系統自動退費;視頻問診是通過視頻電話的方式與醫生直接進行在線交流，更直接高效，患者需要提前向醫生提交視頻預約申請。當班醫生接診患者，記錄電子病歷并結合病患實際狀況選擇開立處方、檢查或檢驗項目申請。對于已開藥品處方，當班藥師按照合理用藥的規則進行處方審核，確保用藥的安全性、有效性、適當性。患者在線支付藥品、項目等費用。對于藥品，由藥房打包，患者可選擇醫院自提，或藥品配送。若選擇配送方式，則由第三方物流公司對藥品配送到家。對于檢驗檢查，患者憑手機支付記錄擇期直接到醫院的相應醫技科室做檢驗或檢查，結束全流程就診。

3．2醫聯體服務設計

區域醫療聯合體簡稱“醫聯體”，是將轄區內的醫療資源整合在一起，如三級、二級、社區醫院，用以平衡醫療資源分配，分流患者［12－13］。醫聯體業務功能針對醫療機構內的醫生，包括上級醫生和下級醫生，通過雙向轉診和遠程會診兩種工作模式實現共享患者信息和溝通協作(見圖3)。程序支持微信小程序和Web網頁版兩種操作方式。雙向轉診有三種應用方式。①同級醫生之間可以相互轉診。醫生將本人不擅長領域的患者病歷信息轉至同級醫生來對患者接診。②下級醫生轉診至上級醫生。由于醫療條件的限制，下級醫療機構不能對患者施行有效治療，下級醫生將患者申請轉診至上級醫療機構。③上級醫生轉診至下級醫生。上級醫療機構將輕癥或康復期病人轉診至下級醫療機構，從而合理有效利用醫療資源。遠程會診是指聯合多個醫生同時對患者在線會診，包含兩種工作模式:一是同級別醫生之間相互邀請會診，二是下級醫生向上級醫生發出會診邀請。醫聯體內專家可通過電話直播快捷溝通討論病情，可同時邀請多個醫生進入會診，邀請方向受邀方申請遠程會診，受邀方接受申請，開展遠程會診并出具診斷意見及報告。

3．3管理后臺和輔助功能設計

互聯網醫院后臺管理程序采用基于BS是Web網頁版，用于管理人員進行信息維護和數據統計，目前設計功能包括5大板塊，各板塊和各自功能如下。①醫事管理:主要面向系統維護人員，用于確立并維護所開展線上診療的科室，維護接診醫生和藥師基礎信息，對醫生進行排班。醫聯體上下級醫院管理等用于支持系統正常業務的基礎信息維護。②交易管理:查詢和管理各種交易訂單，包括交易對賬管理，問診訂單詳情、處方訂單、檢驗檢查訂單的查看;查詢管理會診、轉診病人信息等。③運營管理:主要面向管理者，用于進行業務數據統計，監督患者的咨詢和醫生的回復。依據用戶的評價、投訴采取相應的措施或制定相應的院內獎懲機制。④內容管理:面向宣教醫務人員，系統提供圖文、視頻、課程管理維護入口，知識講堂、科普視頻或健康常識等內容，供用戶瀏覽學習。⑤系統管理:管理員維護醫院基本信息，分配院內用戶角色，并為每個角色下的用戶維護使用賬號等信息。為優化互聯網醫院就醫業務流程，設計智能導診、簡易門診、患者中心、醫生圈子等一系列的輔助就醫功能，以更好地方便患者尋醫問診、學習交流。將業務數據實時對接省監管平臺是開展互聯網醫院服務的政策性要求，由省平臺對數據統一實施監管。

4接口設計方案

互聯網醫院采用視圖和WebService兩種接口方式實現與醫院HIS系統之間的業務數據交換，從而保證線上業務無縫流轉。互聯網醫院平臺向醫院HIS系統發送請求報文，HIS系統將處理結果以響應報文形式返回平臺。按業務需求，接口類型分為以下五類。①基礎信息類接口。基礎信息是業務流傳的基礎，包括科室信息、醫生信息、職工信息、藥品信息、用藥途徑和頻次信息、診斷信息等接口，將HIS基礎的字典以視圖形式提供。②掛號問診類接口。號源查詢接口提供線上可預約或掛號科室和醫生的信息;通過掛號及掛號支付接口實現與HIS業務交互，完成線上掛號、支付掛號費用;通過取消掛號和退號接口完成退號并退費。③處方、檢驗檢查、病歷類接口。建立藥品查詢、檢驗項目和檢查項目查詢接口用于開立選擇，并分別建立線上開立處方、檢驗和檢查接口，同時預留線上刪除處方、檢驗及檢查接口。另外，對于處方，建立審核處方接口用于審方。④繳費及電子發票接口。門診支付繳費接口包含待繳費記錄查詢、繳費支付、已繳費記錄查詢、繳費明細查詢。電子發票接口用于對接省監管平臺，包括項目明細、繳費信息、處方信息、醫保信息等。⑤個人信息類接口。包括個人基本信息查詢、病歷查詢、診療歷史查詢、繳費記錄查詢等接口;在線建檔接口用于建立個人檔案。

5實施探討

5．1應用數據分析

南京二院于2020年1月底正式上線互聯網醫院的咨詢問診業務，后期完成許可增設心血管內科等4個科室的15個慢性病種作為在線全流程復診。目前仍處于運營的初期階段，現開設4個科室共32位醫生在線輪流接診，后期將陸續開設審批范圍內的科室，并由專職人員統一管理。系統上線以來，已擁有平臺用戶15895人，并呈持續增長趨勢。總接診訂單4500多例，其中“發熱門診”和“肺炎咨詢門診”占3/4，在疫情爆發期間，為廣大患者和市民提供了便捷的就醫和問診咨詢服務途徑，用戶滿意度五顆星占97%。數據分顯示，線上復診患者具有“慢病”或“輕癥”特點。慢病患者周期化長期用藥、檢查特征明顯，且一般較長時間內病情穩定，輕癥患者在醫生診療指導下一般可以自愈。目前系統開通與一家社區醫院的醫聯體合作，進行運營試點，能夠在手機端或PC端實現遠程會診、雙向轉診操作。

5．2實施效果和存在問題分析

疫情期間互聯網醫院上線，患者足不出戶就能享受優質的診療服務，系統克服了時間和地域的限制，發揮了重要的作用，降低患者外出感染風險，減少醫院的患者聚集，有效緩解了疫情擴散。靈活的診療服務模式不僅為患者降低了時間和物質成本［3，5］，還打造了新型的醫患溝通場景，幫助醫患溝通［14－16］。隨著互聯網醫院投入運營，一些問題也隨之暴露出來。①收費及支付問題。針對互聯網診療，主管部門尚未出臺統一物價標準，導致收費無章可循;對于醫保患者暫不能實現線上醫保支付，這是阻礙系統推廣的重要原因。②診療管理問題。目前監管平臺只做到監管預警業務數據，而缺少相關規章制定具體措施;對于線上診療過程中可能出現的醫療糾紛，也沒有可依的規定，醫療機構缺乏處理經驗。③運營推廣問題。從服務人群特征來看，慢病患者普遍年齡偏大，對于移動端操作生疏排斥、缺乏信任，抑制了互聯網醫院的推廣普及。

6結論

互聯網醫院是“互聯網+”時代的新興產物，也是醫療改革的重要領域。南京二院實施的互聯網醫院平臺系統在肺炎疫情期間發揮了重要的作用，是推進互聯網醫院運行的良好開端。將傳統實體醫院的完整就醫流程移植到互聯網，操作簡單靈活，能夠將部分輕癥或長期慢病患者轉移至線上，改善患者就醫體驗，創新醫療場景，拓展醫患溝通渠道，同時能夠緩解醫院壓力，改善醫患關系，有助于提升和擴大醫院公眾影響力。醫聯體工作模式通過遠程會診和雙向轉診，實現上下級醫療機構之間的互通互聯協作，實現“小病家門口治，大病大醫院治”的醫療格局，均衡醫療資源配置，有效緩解公眾看病難問題，促進分級診療的實施。作為新興事物，互聯網醫院運營過程中暴露出一些問題，例如收費標準不清晰、監管措施不完善、醫療信息共享范圍局限、患者身份核實程序較復雜等，需要在其探索實踐中不斷完善。

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作者：鄭陽 潘劍